Form: F4TEIBCX v1 por Anônimo
Anamnese de Geriatria
Queixa principal:
História da Moléstia Atual:
Medicamentos em uso:
História Patológica Pregressa:
Internações:

Cirurgias:

Alergias:
Anamnese especial
Próteses
[  ] Óculos [  ] Auditiva [  ] Dentária [  ] Ortopédica
Órgãos dos sentidos:
AR:
ACV:
AGU:
AGI:
ALM:
Pele e mucosas:
(  ) Quedas no último ano (  )
História Social:
Etilismo:
Por quanto tempo?
Tabagismo:
Há anos, cigarros/dia
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
AVD
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
AVDI
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
Avaliação Cognitiva
Data da realização
/
/
Queixa de esquecimento
(  ) Não (  ) Súbito (  ) Insidioso
Início: há meses anos
Mini-mental: /30
Fluência Verbal: em 1 minuto
Teste do relógio: /5 pontos
Teste das figuras:
Teste das figuras:
Percepção:
Nomeação:
Memória imediata 1:
Memória imediata 2:
Evocação de 5 minutos:
CERAD:
1ª Tentativa:
2ª Tentativa:
3ª Tentativa:
Evocação 5 minutos:
Depressão
Preenche critérios clínicos
(  ) Sim (  ) Não
GDS
/15 pontos
Sono
(  ) Insônia (  ) Hipersonia
Vacinação
[  ] Influenza (anual) [  ] Pneumocócica [  ] Anti-tetânica [  ] Febre amarela [  ] Outras
Exame Físico:
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PASentado
mmHg
PAemp
mmHg
PAdeitado
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
[  ] Desidratação [  ] Mucosas hipocrômicas [  ] Edema MMII [  ] Varizes MMII [  ] Alterações na pele
Aparelho Circulatório:
BnRnF s/SS

Sopro sistólico Grau /VI em foco

Sopro carotídeo
Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
MVF s/RA

Creptações
Aparelho digestivo:
Dentes naturais

Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada SIM/NÃO

Abdome indolor / doloroso à palpação em
Otoscopia:
Rolha de cerume Normal
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go: segundos
Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-)
Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___

Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Pares cranianos
Sensibilidade
Reflexos Tendinosos
Coordenação
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
Condutas
[  ] Exames Laboratoriais [  ] Prescrição [  ] Outros exames [  ] Retorno
Prescrição
Exames solicitados