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Form: F4VRXYPV v10 por
Thiago Padilha
CIRURGIA OCULAR
DADOS DA CIRURGIA
Data
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/
Olho:
( )
Olho Direito
( )
Olho Esquerdo
( )
Ambos os Olhos
Local de Realização
( )
HINJA
( )
Clínica -Dra. Maria Lúcia Figueredo
( )
Jardim de Alah Centro Cirurgico
( )
Outro Local
Dados da compra do Material
Anotações
CIRURGIA:
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Facectomia (Catarata)
[ ]
Trabeculectomia
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Pterígio / Autotransplante de conj.
[ ]
Implante de Válvula de Ahmed
[ ]
Outra:
LENTE INTRA-OCULAR
( )
Sim
( )
Não
Referências da LIO Implantada
Marca
Modelo
Dioptria
NSerie
Documentação da LIO
forms.med.br
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Centralx
