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Form: F4VRXYPV v12 por
Thiago Padilha
CIRURGIA OCULAR
DADOS DA CIRURGIA
Data
/
/
Olho:
( )
Olho Direito
( )
Olho Esquerdo
( )
Ambos os Olhos
Local de Realização
( )
HINJA
( )
Dra. Maria Lúcia Figueredo
( )
Jardim de Alah Centro Cirurgico
( )
Outro Local
Anotações
CIRURGIA:
[ ]
Facectomia (Catarata)
[ ]
Trabeculectomia (Glaucoma)
[ ]
Exérese de Pterígio + Autotransplan
[ ]
Implante de Válvula de Ahmed
[ ]
Outra:
LENTE INTRA-OCULAR
( )
Sim
( )
Não
Referências da LIO Implantada
Fornecedor
Marca
Modelo
Dioptria
NSerie
Validade
Documentação da LIO
forms.med.br
-
Centralx
