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Form: F4VRXYPV v22 por
Thiago Padilha
CIRURGIA OCULAR
DADOS DA CIRURGIA
Data
/
/
Olho:
( )
Olho Direito
( )
Olho Esquerdo
( )
Ambos os Olhos
Local de Realização
( )
HINJA
( )
Hospital Viver +
( )
Dra. Maria Lúcia Figueredo
( )
Jardim de Alah Centro Cirurgico
Senha de Autorização do Plano
CIRURGIA REALIZADA
[ ]
Facectomia (Catarata)
[ ]
Implante de iStent
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Trabeculectomia (Glaucoma)
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Exérese de Pterígio + Autotransplan
[ ]
Implante de Válvula de Ahmed
[ ]
Outra
Etiqueta do Material
Dados do Material
Marca
Modelo
Dioptria
Serie
Validade
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