Form: F4VRXYPV v22 por Thiago Padilha
CIRURGIA OCULAR
DADOS DA CIRURGIA
Data
/
/
Olho:
(  ) Olho Direito (  ) Olho Esquerdo (  ) Ambos os Olhos
Local de Realização
(  ) HINJA (  ) Hospital Viver + (  ) Dra. Maria Lúcia Figueredo (  ) Jardim de Alah Centro Cirurgico
Senha de Autorização do Plano
CIRURGIA REALIZADA
[  ] Facectomia (Catarata) [  ] Implante de iStent [  ] Trabeculectomia (Glaucoma) [  ] Exérese de Pterígio + Autotransplan [  ] Implante de Válvula de Ahmed [  ] Outra
Etiqueta do Material
Dados do Material
Marca
Modelo
Dioptria
Serie
Validade