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Form: F4VRXYPV v6 por
André R. Monsanto
CIRURGIA OCULAR
DADOS DA CIRURGIA
Olho:
( )
OD
( )
OE
CIRURGIA:
[ ]
Facoemulsificação
[ ]
GATT
[ ]
Outra:
[ ]
Yamane
LENTE INTRA-OCULAR
( )
Sim
( )
Não
Referências da LIO Implantada
Marca
Modelo
Dioptria
Toricidade
Posição
( )
Saco Capsular
( )
Sulco Ciliar
( )
Câmara Anterior
( )
Íris
Intercorrências
( )
Sim
( )
Não
Quais:
CIRURGIA REFRATIVA:
TIPO:
( )
LASIK
( )
LASIK com Contoura
( )
PRK
( )
PRK com Contoura
( )
PRK com Streamlight
( )
PTK
( )
OUTRA
OLHO:
( )
AMBOS
( )
OD
( )
OE
OD - Grau corrigido
Esf
Cil
Eixo
OE - Grau corrigido
Esf
Cil
Eixo
Dados Complementares:
Tipo de Anestesia
( )
Tópica
( )
Tópica + Sedação
( )
Peribulbar
( )
Parabulbar
( )
Retrobulbar
( )
Anestesia Geral
Assinatura
( )
André R. Monsanto - CRM 91.146
( )
Vanderlei Rovigatti Jr - CRM 79.721
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