Form: F75Y9NWD v1 por Anônimo
Primeira Consulta Vascular
Anamnese
Queixa e Duração:
H.P.M.A.
AMP
[  ] HAS [  ] Diabetes [  ] Tabagismo [  ] Hipotireoidismo [  ] Hipertireoidismo [  ] ALERGIA
Alergias aos seguintes compostos:
[  ] Cirurgias prévias
Quais Cirurgias
[  ] Problemas Cardíacos [  ] Já tratou a queixa atual antes?
Como?
[  ] Antecedente de Trombose Venosa [  ] Uso de Anticoncepcional.
Qual?
[  ] Cicatrização anormal
Medicamentos em Uso
AMF
Principal Preocupação é Estética
(  ) Sim (  ) Nâo
Medidas Para Meia Elástica
Lado Circ. Perna Alt. Perna Circ. Coxa Alt. Coxa
Exame Físico
Exame Físico Geral:
Exame Físico Específico
Pressão Arterial
PULSOS
Femoral Pop Ped TP
Peso, Altura e ITB
Peso
Kg
Altura
Metros
IMC
Direita
Tornozelo
mmHg
Braco
mmHg
ITB
Esquerda
Tornozelo
mmHg
Braco
mmHg
ITB
CONDUTAS
EXAMES
[  ] Solicitado Doppler
Que Tipo?
[  ] Arterial [  ] Venoso
Qual segmento?
[  ] Solicitado ENMG
Qual Segmento?
[  ] Solicitado exames pré operatórios
[  ] HMG, Na, K, Ur, Cr, Glic e Coag. [  ] Eletrocardiograma [  ] Ecocardiograma [  ] Teste de Esforço [  ] Rx de Tórax [  ] Avaliação do Cardiologista
[  ] Tratamento de Telangiectasias
[  ] Escleroterapia [  ] Crioescleroterapia [  ] Laser Transdérmico [  ] Radiofrequencia
Retorno em:
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