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Form: F8ZJ2Y1P v3 por Anônimo
Toxina Botulínica
Indicação
Toxina prévia
( )
Não
( )
Sim
Há quanto tempo?
Comorbidades
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
Doença Neuromuscular
[ ]
Nenhuma
Gestação em curso?
( )
Sim
( )
Não
( )
Talvez
D.U.M.:
/
/
Aplicação
Intercorrências
Fotografia
MARCAÇÃO
antes
antes
Contra-indicações:
Expectativa irreal
( )
Sim
( )
Nâo
Infecção local
( )
Sim
( )
Não
Doença neuromuscular
( )
Sim
( )
Não
Gestação/Amentação
( )
Sim
( )
Não
Uso de isotretinoína
( )
Sim
( )
Não
Doença de Koebner
( )
Sim
( )
Não
Evento social em menos de 20 dias
( )
Sim
( )
Não
Alergia a anestésico
( )
Sim
( )
Não
Sensibilidade à toxina
( )
Sim
( )
Não
ALERGIA A ALBUMINA
( )
Sim
( )
Não
Fotografia
antes
antes
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