quarta-feira, 12 de dezembro de 2018
Form: F9HDS7B4 v1 por Dra. Rafaela
SCULPTRA
Sessão
(  ) 1ª Sessão (  ) 2ª Sessão (  ) 3ª Sessão
Intercorrências desde a última SS
Doenças E Medicações em Uso
DPE
Medicamentos em uso
Contra-Indicações
Alergia ao PLLA
[  ] SIM [  ] NÃO
Doenças Auto-Imunes ao Colágeno
[  ] SIM [  ] NÃO
Doença de Koebner
[  ] SIM [  ] NÃO
Evento nos próximos 20 dias
[  ] SIM [  ] NÃO [  ]
Gestação/Amamentação
[  ] SIM [  ] NÃO
Data da Última Menstruação
/
/
Se não menstrua:
PROCEDIMENTO
Volume da Diluição
[  ] 8 mL AD + 2mL lidocaína [  ] 16 mL AD + 4mL lidocaína [  ] 8 mL SF0,9% + 2mL lidocaína [  ] 16mL SF0,9% + 4mL lidocaína
Tempo de Diluição
[  ] 24 horas [  ] 48 horas [  ] 72 horas
Condição de Armazenamento
Local de Aplicação
[  ] FACE [  ] PESCOÇO [  ] COLO [  ] MEMBROS SUPERIORES [  ] ABDOME [  ] COXAS [  ] GLÚTEOS
Outros:
Assepsia
[  ] Álcool 70% [  ] Clorexidina Aquosa [  ] Clorexidina Alcoólica
Anexos
A documentação fotográfica, os pontos de aplicação e áreas tratadas estão no formulário em anexo.
Notas sobre o procedimento
Orientações
A paciente foi orientada verbalmente e por escrito.
Oriento massagens por 5 minutos, 5 vezes ao dia por 5 dias.
Oriento sobre variação de resposta individualizada.
Oriento sobre possíveis complicações do quadro e retorno imediato se qualquer intercorrência.