Form: F9HDS7B4 v3 por Dra. Rafaela
SCULPTRA
Sessão
(  ) 1ª Sessão (  ) 2ª Sessão (  ) 3ª Sessão (  ) Manutenção
Indicação
FLACIDEZ CUTÂNEA.
Intercorrências desde a última SS
-
Doenças E Medicações em Uso
DPE
Medicamentos em uso
Anexos
A documentação fotográfica, os pontos de aplicação e áreas tratadas estão no formulário em anexo.
Contra-Indicações
Alergia ao PLLA
[  ] SIM [X] NÃO
Doenças Auto-Imunes ao Colágeno
[  ] SIM [X] NÃO
Doença de Koebner
[  ] SIM [X] NÃO
Evento nos próximos 20 dias
[  ] SIM [X] NÃO
Gestação/Amamentação
[  ] SIM [X] NÃO
Data da Última Menstruação
/
/
Se não menstrua:
PROCEDIMENTO
Volume da Diluição
[  ] 8 mL AD + 2mL lidocaína [  ] 16 mL AD + 4mL lidocaína [  ] 8 mL SF0,9% + 2mL lidocaína [  ] 16mL SF0,9% + 4mL lidocaína
Tempo de Diluição
[X] 24 horas [  ] 48 horas [  ] 72 horas
Condição de Armazenamento
Temperatura ambiente.
Local de Aplicação
[  ] FACE [  ] PESCOÇO [  ] COLO [  ] MEMBROS SUPERIORES [  ] ABDOME [  ] COXAS [  ] GLÚTEOS
Outros:
Plano de Aplicação
[  ] Justaóssea [X] Subdérmico [  ] Subcutâneo
Assepsia
[  ] Álcool 70% [  ] Clorexidina Aquosa [X] Clorexidina Alcoólica
Notas sobre o procedimento
Procedimento realizado sem intercorrências.
Orientações
A paciente foi orientada verbalmente e por escrito.
Oriento massagens por 5 minutos, 5 vezes ao dia por 5 dias.
Oriento sobre variação de resposta individualizada E sobre possível necessidade de associações.
Oriento sobre possíveis complicações do quadro e retorno imediato se qualquer intercorrência.