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Form: F4TEIBCX v1 por Anônimo
Avaliação Geriátrica Ampla - Primeira Consulta
História social
Profissão pregressa:
Quantos filhos?
Mora com quem?
Quem é o principal cuidador?
História Patológica Pregressa:
Doenças Pré-existentes
[ ]
Diabete Melito
[ ]
Hipertensão Arterial
[ ]
Osteoartrite
[ ]
Demência
[ ]
Depressão
[ ]
Doença coronariana
[ ]
AVC
[ ]
Hipotireoidismo
Comorbidades
Internações
Cirurgias
Acidentes / traumatismos
Alergias
Outros dados
Medicamentos em uso:
História da Moléstia Atual:
Avaliação Geriatrica Ampla
Próteses
[ ]
Óculos
[ ]
Auditiva
[ ]
Dentária
[ ]
Ortopédica
Órgãos dos sentidos
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestivo
Aparelho genito-urinário
Aparelho locomotor
Sistema nervoso
Pele e anexos
Outros dados
Screnning risco de quedas
Número de quedas no ultimo ano:
Tipo de queda:
Local:
Risco aumentado de quedas
[ ]
Presença de desequilibrio
[ ]
Presença de deficit sensorial
[ ]
Presença de limitação osteoarticula
[ ]
Medo de cair
[ ]
Fraqueza em MMII
História familiar
História social e hábitos:
Lazer
Etilismo
Por quanto tempo?
Tabagismo
Há anos, cigarros/dia
Atividade física
( )
Regular > 3x / semana
( )
Irregular
( )
Ativa, sem exercicio fisico
( )
Sedentária
Estado Nutricional
Mini avaliação nutricional em anexo
( )
Ausência de risco nutricional
( )
Presença de risco nutricional
observações
Suporte Social
( )
Adequado
( )
Não adequado
( )
Risco de institucionalização
Observações
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
ABVD
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
AIVD
( )
Independente
( )
Parcialmente dependente
( )
Dependente
Mais observações
Avaliação Cognitiva - em anexo
Data
MEEM
TDR
Fl Animais
Avaliação do humor
GDS em anexo
Sono
( )
Insônia
( )
Hipersonia
( )
Normal
Vacinação
[ ]
Influenza (anual)
[ ]
Pneumocócica
[ ]
Anti-tetânica
[ ]
Febre amarela
[ ]
Outras
Exame Físico:
Estado Geral
( )
Bom
( )
Regular
( )
Ruim
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
[ ]
Desidratação
[ ]
Cianose
[ ]
Dispnéia
[ ]
Sudorese
[ ]
Descorado
[ ]
Edema MMII
[ ]
Varizes MMII
[ ]
Alterações na pele
[ ]
Desnutrição
Aparelho Circulatório:
Ritmo cardíaco regular / irregular (FA / Extrassistolia) Sopro Mi Ao Tri Pul
Sopro carotídeo
Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
Murmúrio vesicular presente bilateralmente
Estertores
Sibilos / Roncos
Aparelho digestivo:
Dentes naturais
Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada
Abdome indolor / doloroso à palpação em
Hepatomegalia / Esplenomegalia
Otoscopia:
Rolha de cerume Normal
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go: segundos
Romberg: Olhos abertos (+/-) Olhos fechados (+/-)
Equilíbrio Unipodálico: Normal ___ Alterado ___
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___
Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
[ ]
Dependente
[ ]
Déficit cognitivo
[ ]
Idoso frágil
[ ]
Polifarmácia
[ ]
Alto risco de quedas
[ ]
Risco nutricional
[ ]
Suporte social inadequado
[ ]
Imobilidade
[ ]
Iatrogenia
[ ]
Insuficiência cognitiva
[ ]
Incontinência
[ ]
Instabilidade postural
Hipóteses diagnósticas
Condutas
[ ]
Exames Laboratoriais
[ ]
Prescrição
[ ]
Outros exames
[ ]
Retorno
Prescrição
Exames solicitados
Programação:
forms.med.br
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