terça-feira, 19 de fevereiro de 2019
Form: F9P46Y8B v8 por Dr. Leonardo Augusto da Fonseca
QUESTIONARIO PRÉ OPERATORIO
Dados Pessoais
Data de Nascimento / idade
Convênio
[  ] Unimed [  ] São Francsico [  ] IPARV [  ] Particular [  ] Vitallis [  ] Outros
Hospital
[  ] HERV [  ] HURV [  ] HMU [  ] Outro
Data da Cirurgia
/
/
Já realizou cirurgia anteriormente
[  ] Não [  ] Sim [  ] Há quanto tempo
Exames Realizados
Laboratoriais
[  ] Acído Úrico [  ] Anticorpos anti-HCV [  ] Cálcio [  ] Coagulograma completo [  ] Colesterol total [  ] Colesterol - HDL [  ] Colesterol - LDL [  ] Colesterol - VLDL [  ] Cortisol basal [  ] Cloro [  ] Creatina [  ] EAS [  ] Ferritina Sérica [  ] Ferro Sérico [  ] Fosfatase Alcalina [  ] Gama GT [  ] Glicemia de Jejum [  ] Glicose [  ] Glicose pós-prandial [  ] Hemoglobina glicada [  ] Hemograma [  ] Hepatite C [  ] HIV 1 e 2 [  ] Insulina de Jejum [  ] Parasitoloico de Fezes [  ] Peptídio C [  ] Potássio [  ] PTH [  ] Sódio [  ] TGO [  ] TGP [  ] Triglicérides [  ] TSH [  ] T4 total [  ] Ureia [  ] Vitamina B12 [  ] 25-hidroxivitamina [  ] Outros
Cardiológico
[  ] ECG [  ] Ecocardiograma [  ] M.A.P.A [  ] M.R.P.A [  ] Risco Cirurgico [  ] Teste Ergometrico
Exames de Imagem
[  ] EDA [  ] US de abdomem total [  ] Polisonografia [  ] Outros
Laudos
[  ] Endocrinologista [  ] Nutricionista [  ] Cardiologista [  ] Pneumologista [  ] Psicologo [  ] Ortopedista [  ] Otorrinolaringologista [  ] Outros
Tem ou teve algum problema como:
Hipertesão Arterial Sistêmica
[  ] Não [  ] Sim
IAM / Stent
[  ] Não [  ] Sim
Dispinéia
[  ] Não [  ] Sim
Palpitação/Arritmias
[  ] Não [  ] Sim
Diabetes
[  ] Não [  ] Sim
Insuficiência Renal
[  ] Não [  ] Sim
Faz Hemodiálise
[  ] Não [  ] Sim
Tabagista
[  ] Não [  ] Sim
Etilista
[  ] Não [  ] Sim
Câncer
[  ] Não [  ] Sim
Faz Quimioterapia
[  ] Não [  ] Sim
Faz Radioterapia
[  ] Não [  ] Sim
Asma / Bronquite
[  ] Não [  ] Sim