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Form: F92WGZYP v1 por Anônimo
ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL
H.D.A
H.P.P.
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
DAC
[ ]
DISLIPIDEMIA
[ ]
AVE
[ ]
OBESIDADE
[ ]
SEDENTARISMO
[ ]
DEPRESSÃO
[ ]
GLAUCOMA
[ ]
CIRURGIAS
[ ]
NEOPLASIA
UTILIZA MEDICAMENTOS
( )
SIM
QUAIS?
( )
NÃO
( )
TABAGISMO
[ ]
NÃO
[ ]
SIM
MAÇOS/ANOS
[ ]
EX FUMANTE
QUANDO PAROU
HISTÓRIA FAMILIAR
[ ]
DOENÇAS PULMONARES
[ ]
HAS
[ ]
DM
[ ]
DAC
[ ]
OBESIDADE
[ ]
SEDENTARISMO
[ ]
DEPRESSÃO
[ ]
NEOPLASIAS
EXAME FÍSICO
PRESSAO
MMHG
FC
BPM
AC
RCR 2T
AP
NORMAL
SO2
%
MEMBROS
NORMAL
ABDOME
NORMAL
DIAGNÓSTICOS
EXAMES SOLICITADOS
[ ]
RX DE TORAX
[ ]
PFR
[ ]
TC DE TÓRAX
[ ]
RX DE SEIOS PARANASAIS
[ ]
TCSPN
[ ]
ECOCARDIOGRAMA
[ ]
MAPA
[ ]
TESTE ERGOMETRICO
[ ]
DOPPLER DE MMII
[ ]
POLISSONOGRAFIA NOTURNA
[ ]
CPAP
[ ]
ANGIO TC DE TÓRAX
[ ]
USG
[ ]
EDA
[ ]
VIDEOLARINGOSCOPIA
RESULTADOS DE EXAMES
CONDUTA
OBSERVAÇÕES
RESULTADO DE EXAME
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