SKINBOOSTER

Form: F9RKK07P v3 por Dra. Rafaela

SKINBOOSTER

DPE E MED. EM USO

ALERGIA

( ) Não ( ) Sim

CONTRA-INDICAÇÃO

Expectativa Irreal

( ) Sim ( ) Não

Evento social em menos de 7 dias?

( ) Sim ( ) Não

Quelóide?

( ) Sim ( ) Não

Alergia ao anestésico?

( ) Sim ( ) Não

PROCEDIMENTO

PRODUTO

( ) Volite ( ) Restylane Vital ( ) Restylane Vital Light ( ) Outro

REGIÃO TRATADA

[ ] Face [ ] Contorno dos Olhos [ ] Pescoço [ ] Colo [ ] Mãos

VOLUME INJETADO TOTAL

( ) 1,0 mL ( ) 2,0 mL ( ) 3,0 mL

FOTOGRAFIA

EM ANEXO.

INTERCORRÊNCIAS

ORIENTAÇÕES

ORIENTO VERBALMENTE E POR ESCRITO SOBRE O PROCEDIMENTO, SUAS INDICAÇÕES E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES COMO EQUIMOSES, HEMATOMAS, EDEMA (INCHAÇO), VERMELHIDÃO, ALERGIA.
ORIENTO SOBRE A NECESSIDADE DE MAIS TRATAMENTOS SE INDICADO PARA RESULTADO SATISFATÓRIO.
RETORNO EM 30 DIAS OU ANTES SE QUALQUER INTERCORRÊNCIA.

forms.med.br - Centralx