terça-feira, 19 de fevereiro de 2019
Form: F9TH89S5 v4 por Centralx
Consulta Odontológica
Dados do Paciente
Nome do Paciente
Está em tratamento médico?
(  ) Sim (  ) Não
Está tomando algum medicamento?
(  ) Sim (  ) Não
Já teve alguma doença como:
Hepatite, Chagas, Sífilis, HIV, etc
(  ) Sim (  ) Não
É diabético?
(  ) Sim (  ) Não
Sofre alguma doença do coração?
(  ) Sim (  ) Não
É Hipertenso?
(  ) Sim (  ) Não
É Hemofílico?
(  ) Sim (  ) Não
Seus pés incham com facilidade?
(  ) Sim (  ) Não
Tosse persistente?
(  ) Sim (  ) Não
Alguma alergia?
(  ) Sim (  ) Não
Quando se fere, demora cicatrizar?
(  ) Sim (  ) Não
Já foi submetido a anestesia:
Para tratamento odontológico?
(  ) Sim (  ) Não
Tem algum vício?
(  ) Sim (  ) Não
Está grávida?
(  ) Sim (  ) Não
Sofre de Epilepsia?
(  ) Sim (  ) Não
Algo a declarar?
Odontograma
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Tratamento
Data Dente Trat. Realizado