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Form: F9TH89S5 v5 por Centralx
ODONTOGRAMA
Dados do Paciente
Nome do Paciente:
Data de Nascimento:
CPF:
Está em tratamento médico?
( )
Sim
( )
Não
Está tomando algum medicamento?
( )
Sim
( )
Não
Já teve alguma doença como:
Hepatite, Chagas, Sífilis, HIV, etc
( )
Sim
( )
Não
É diabético?
( )
Sim
( )
Não
Sofre alguma doença do coração?
( )
Sim
( )
Não
É Hipertenso?
( )
Sim
( )
Não
É Hemofílico?
( )
Sim
( )
Não
Seus pés incham com facilidade?
( )
Sim
( )
Não
Tosse persistente?
( )
Sim
( )
Não
Alguma alergia?
( )
Sim
( )
Não
Quando se fere, demora cicatrizar?
( )
Sim
( )
Não
Já foi submetido a anestesia:
Para tratamento odontológico?
( )
Sim
( )
Não
Tem algum vício?
( )
Sim
( )
Não
Está grávida?
( )
Sim
( )
Não
Sofre de Epilepsia?
( )
Sim
( )
Não
Algo a declarar?
Odontograma
Tratamento
Data
Dente
Trat. Realizado
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