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Form: F8LLYTMA v1 por
anonimo
Anamnese Pediátrica Pronto Atendimento
Queixa Principal
HDA
Sinais e sintomas
[ ]
Febre
[ ]
Prostração
[ ]
Perda do apetite
[ ]
Perda de peso
[ ]
Alterações urinárias
[ ]
Vomitos
[ ]
Diarréia
HPP
( )
Internações
( )
Alergias
Sim
( )
Cirurgias
Sim
( )
Infecções de repetição
Sim
( )
Uso de medicaçoes
SE sim, quais medicamentos
História vacinal
Caderneta em dia
( )
sim
( )
não
História fisiológica
Atividade física
Ritmo gastrointestinal
Sono
História Alimentar
Aleitamento materno exclusivo
( )
sim
Até que idade
( )
Não
Motivo
História Familiar
Pai saudável
( )
sim
( )
Não
Mãe saudável
( )
sim
( )
não
Irmãos
( )
Sim
Nome/idade/saudável?
( )
não
Pais separados
( )
Sim
Com quem a criança vive?
( )
não
História sócio economica
Nome pai/idade/profissão
Nome mãe/idade/profissão
Tabagismo domiciliar
( )
nao
( )
sim
Animais de estimação
( )
sim
nao
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