Entrar
Form: F9PHAZNV v1 por Anônimo
Primeira Consulta Puericultura
Dados Gerais
Pai (Nome/Idade/Profissão)
Mãe (Nome/Idade/Profissão)
História Pré-Natal
G/P/A
Gravidez Planejada:
( )
Sim
( )
Não
Motivo:
Gravidez Natural:
( )
Sim
( )
Não
Tratamento:
Intercorrências na Gravidez:
Medicações na Gravidez:
Tipo Sanguíneo Materno/Paterno:
Exames Maternos Normais:
( )
Sim
(X)
Não
Quais:
História Perinatal
Tipo de Parto:
( )
Vaginal
Fórceps?
( )
Cesáreo
Indicação:
Local do Parto:
( )
Domicílio
Suporte:
( )
Hospital
Qual?
Intercorrências no Parto:
Apgar:
Idade Gestacional:
(X)
Capurro
( )
DUM / USG
Intercorrências Neonatal
Peso ao nascer (PIG/AIG/GIG)
Estatura ao nascer
Perímetro Cefálico ao nascer
Perímetro Torácico ao nascer
Tipagem Sanguínea RN
Teste do Pezinho:
( )
Normal
( )
Alterado
Quais:
Teste do Olhinho:
( )
Normal
( )
Alterado
Qual alteração?
Teste do Ouvido:
( )
Normal
( )
Alterado
Qual alteração?
Teste da Linguinha:
( )
Normal
( )
Alterado
Qual alteração? Cirurgia?
Teste do Coracão:
( )
Normal
( )
Alterado
Qual?
Mamou na 1ª Hora?
( )
Sim
( )
Não
Motivo:
Icterícia:
( )
Sim
Valores/Fototerapia:
( )
Não
História Patológica Pregressa
Doenças?
Internação/Cirurgia?
Observações:
DNPM
Sustentar o pescoço
Rolar:
Balbuciar
Sentar sem apoio:
Sentar com apoio:
Engatinhar:
Andar:
Falar:
Atual:
Escola:
Comportamento
História Familiar
Pai Saudável:
(X)
Sim
( )
Não
Quais doenças:
Mãe Saudável:
( )
Sim
( )
Não
Quais doenças:
Tem Irmãos:
( )
Sim
Idades:
Saudáveis:
( )
Sim
( )
Não
Quais doenças:
( )
Não
Doenças Genéticas:
Doenças Cardiovasculares:
Doenças Oncológicas:
Doenças Autoimunes:
Doenças Metabólicas:
História Psicosocial
Relação dos pais:
Composição Familiar
Animal de Estimação?
( )
Sim
Qual?
( )
Não
Estresse Tóxico?
Observações:
Medicações:
Quais? Doses?
Cuidados Pessoais
Sabonete:
Pomada:
Hidratante:
Outros:
Protetor Solar:
Repelente:
Alimentação/Rotina/Sono
Aleitamento Materno Exclusivo?
( )
Sim
Dificuldades:
( )
Não
Motivo:
Uso de Fórmula?
( )
Sim
Qual?
( )
Não
Introdução Alimentar:
Frutas:
Almoço:
Jantar:
Tradicional? BLW? Mista?:
Rotina Atual:
Sono:
Observações:
Exame Físico
Inspeção:
Peso:
Perímetro Cefálico:
Estatura:
Pressão Arterial
AC/FC
AP/FR
Abdomen
Extremidades:
Pulsos Femorais
Fontanela:
Neurológico:
Moro:
Preensão Palmar/Plantar:
Marcha:
Coto Umbilical:
Teste do Reflexo Vermelho
( )
Normal (presente bilateralmente)
( )
Alterado
Qual alteração?
Otoscopia
Oroscopia
Observações:
Orientações
Conduta:
forms.med.br
-
Centralx
