Form: F9SQ08N5 v1 por Anônimo
Consulta Pré-Natal Pediátrico
Paciente
Nome:
Idade Gestacional:
Mãe
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Observações:
Pai
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Observações:
Irmãos
Nomes/Idades:
Problemas de Saúde:
Observações:
História Psicossocial
Composição Familiar:
Animais de Estimação:
(  ) Sim
Quais:
(  ) Não
História Familiar
Doenças Cardiovasculares:
Doenças Metabólicas:
Doenças Oncológicas:
Doenças Genéticas/Má-formações
Doenças Neurológicas:
Doenças Reumatológicas:
Outras doenças:
Pré-Natal:
G/P/A
Gravidez planejada:
(  ) Sim (  ) Não
Observações Obstétricas Anteriores:
Gravidez desejada:
(  ) Sim (  ) Não
Gravidez Natural:
(  ) Sim (  ) Não
Qual tratamento?
Obstetra:
DUM:
DPP:
USG:
Morfológico 1ºT
Morfológico 2ºT
Ecofetal:
(  ) Normal (  ) Alterado
Qual alteração?
(  ) Não realizou
Exames Laboratoriais:
Hb/Ht Glicemia:
TTOG Urina I
Urinocultura Colpocitologia
C. Streptococo Coombs Indireto
HIV VDRL
HbsAg Hepatite C
CMV TOXO
Rubéola
Outros Exames:
Medicações em uso:
Intercorrências:
Plano de Parto:
Local:
Parto desejado:
Observações:
Clampeamento tardio:
Credê:
Aspirar vias aéreas:
Amamentar na 1ª hora:
Amamentação
Exame das Mamas:
Observações:
Observações Gerais:
Conduta: