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Form: F5BCTDT3 v1 por
LUIS AUGUSTO BARROSO ONNIS
Avaliação de Risco Cirurgico
Dados
Nome
Idade
Cirurgia
Cirurgia proposta
Passado Cirúrgico
Cirurgias anteriores
História Clínica
Doenças Cardiovasculares
Nega
Doenças Respiratórias
Nega
Doenças Digestivas
Nega
Doenças Endócrinas
Nega
Doenças Renais
Nega
Doenças Neurológicas
Nega
Outros
Nega
Uso de Medicações
Alergias
Nega
Tabagismo, Etilismo, Drogas
Nega
Transfusão Sanguinea
Nega
História Familiar
Nega
Gravidez Presente/Provável (S.Fem)
( )
Sim
( )
Não
Exames Complementares
Laboratório
HM
HB
HT
LEUC
PLAQ
Coagulação
TTPA
AP
TP
RNI
Glicemia
Ureia
Creat
NA
K
ECG
Normal
Radiografia de Tórax
Outros
Exame Fisico
PA
FC
ACV
Ritmo Cardíaco Regular 2T Bulhas Normofonéticas
AR
Pulmões limpos, sem ruídos adventícios
Outros
Nada digno de nota
Dentes
Classificação de Risco
Risco de Evento Cardiaco
( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto
GOLDMAN REVISADO
( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto
Marcadores Clínicos de EAGLE
( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto
ASA
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IIIV ( ) V ( ) VI
NYHA
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IIIV
Orientações
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