Anamnese Completa

Form: FA305IG4 v35 por Lysias A C Anders

Anamnese Completa

Dados do Paciente

Nome Completo

Tipo Sanguíneo

( ) A ( ) B ( ) AB ( ) O

Sexo

( ) Feminino ( ) Masculino

Endereço

E-mail

Calculo do IMC

Peso	Kg
Altura	m
IMC
Pesomin	Kg
Pesomax	Kg

Pressão arterial

PA	Pulso	Respiração

Internações e Cirurgias

DATA:
CIRURGIA:
ANESTESIA:
COMPLICAÇÕES:
TRANSFUSÃO DE SANGUE?
RESULTADO:

Imunizações

[ ] Tetáno [ ] Difteria [ ] Coqueluche [ ] Poliomelite [ ] Sarampo [ ] Rubéola [ ] Cachumba [ ] Gripe [ ] Hepatite [ ] Vírus Influenza [ ] Pneumocócica

Histórico social

Escolar

[ ] Ensino Fundamental [ ] Ensino Médio [ ] Ensino Superior

Ocorrência de acidentes

( ) Sempre ( ) Regular ( ) Raramente

Moradia

Estrutura da habitação

[ ] Água tratada [ ] Coleta de lixo [ ] Rede de esgoto [ ] Energia elétrica

Numero de habitantes

Número de cômodos

Alimentação

Quantas refeições realiza por dia

( ) 1 a 3 ( ) 3 a 5 ( ) Mais de 5

Atividades físicas

( ) Não realiza ( ) de 2 a 3x por semana ( ) de 3 a 5x por semana ( ) Todos os dias

Frequência

Dor

Caracterização da dor

Onde dói? (o paciente deve mostrar o local)
Quando começou?
Como começou? (súbito ou progressivo)
Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)
Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial)
Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)
É uma dor que se espalha ou não?
Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).
A dor impede a realização de alguma tarefa?
Em que hora do dia ela é mais forte?
Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore?
E que piora?
A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

Anamnese Física

Uso de drogas

[ ] Alcool [ ] Tabagismo [ ] Drogas ilícitas

Cabeça e pescoço

[ ] Cefaleia [ ] Traumatismo [ ] Tonteira [ ] Vertigem [ ] Desmaios [ ] Convulsões [ ] Alopécia [ ] Tumorações [ ] Nódulo [ ] Ferida [ ] Bócio [ ] Mixedema [ ] Adenomegalia [ ] Turgência Jugular [ ] Limitação de movimentos

Espaço para a descrição de alterações.

Pele e Fâneros

[ ] Prurido [ ] Urticária [ ] Lesões [ ] Erupções [ ] Nódulo [ ] Ferida [ ] Máculas

Exame dermatológico

Alterações de coloração:
Textura:
Umidade:
Temperatura:
Sensibilidade:

Nariz e seios nasais

[ ] Gripes frequentes [ ] Prurido [ ] Espirros [ ] Rinorreia [ ] Congestão nasal [ ] Rinite alérgica [ ] Epistaxe (sangramento da mucosa) [ ] Anosmia (perda do olfato) [ ] Hiposmia (redução do olfato) [ ] Cacosmia (odor desagradavel) [ ] Parosmia (olfato distorcido) [ ] Dor nos seios da face

Laringoscopia

Espaço para descrição de alterações.

Mamas

[ ] Nódulos [ ] Dor [ ] Desconforto [ ] Secreção mamilar [ ] Amamentação

Anexo de U. S. de mamas

Exame mamário:
Cirurgias:

Sistema Cardiovascular

[ ] Hipertensão arterial [ ] Precordialgias (dor) [ ] Desconforto torácico [ ] Palpitações [ ] Cianose [ ] Edema [ ] Varizes [ ] Fenomeno de Raynaud

ECG

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Urinário

[ ] Dor lombar [ ] Poliúria [ ] Oligúria [ ] Anúria [ ] Polaciúria [ ] Nuctúria [ ] Hematúria [ ] Disúria [ ] Redução do calibre do jato urinário [ ] Incontinência urinária [ ] Retenção urinária [ ] Gotejamento ao final da micção [ ] Calculos renais

Anexo de Urocultura

Anexo US do TGI

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Genital Masculino

[ ] Lesões penianas [ ] Hérnia [ ] Secreção [ ] Úlceras [ ] Vesículas [ ] Nódulos [ ] Dor ou massas testiculares [ ] Hemospermia [ ] Priapismo [ ] Disfunção erétil [ ] Ejaculação precoce [ ] Ejaculação ausente [ ] Diminuição da líbido

Anexo PSA

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Musculoesquelético

[ ] Dor óssea [ ] Mialgias [ ] Artralgias [ ] Artrite [ ] Artrose [ ] Limitação de movimentos [ ] Espamos musculares [ ] Atrofia muscular [ ] Fraturas [ ] Lombalgia [ ] Escoliose [ ] Fibromialgia [ ] Síndrome do Túnel do Carpo [ ] Síndrome do Túnel Cabital [ ] Síndrome do Túnel do Tarso [ ] Osteomielite [ ] Tendinite [ ] Apraxia de marcha [ ] Distonia [ ] Coreia [ ] Atitose [ ] Balismo [ ] Bursite [ ] Espondilose cervical [ ] Epicondilite [ ] Miopatia [ ] Miastenia [ ] Miosite [ ] Osteogenese [ ] Discondroplasia [ ] Acondroplasia [ ] Osteoporose [ ] Osteomalacia

Anexo de Rx

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Hemolinfopoiético

[ ] Anemia [ ] Hemorragias [ ] Petéquias [ ] Equimoses [ ] Hematomas [ ] Eritemas [ ] Transfusões

Anexo para exame de sangue

Espaço para descrição de alterações.

Sistema psíquico

[ ] Nervosismo [ ] Tensão [ ] Depressão [ ] Manias [ ] Alucinações [ ] Angústia [ ] Instabilidade emocional [ ] Hidrocefalia [ ] Infecções piogenicas [ ] Infecções tuberculosas [ ] Neurossífilis [ ] Doenças viróticas [ ] Encefalite [ ] Esquizofrenia [ ] Transtono do pânico [ ] TOC [ ] Hiperatividade [ ] Transtorno somatoforme [ ] Personalidade paranóica [ ] Personalidade esquizoide [ ] Personalidade anti-social [ ] Personalidade instavel [ ] Personalidade anancastica

Laudo psíquico

Espaço para descrição de alterações.

Data de Nascimento

( ) Positivo ( ) Negativo

Profissão

Telefone

Religião

Índice de Adiposidade Corporal -IAC

LarguraQuadril	cm
Altura	m
IACmulher	% gord
IAChomem	% gord

Doenças da infância

[ ] Sarampo [ ] Cachumba [ ] Varicela (catapora) [ ] Rubéola [ ] Coqueluche [ ] Verminoses frequentes [ ] Prematuridade [ ] Eritroblastose fetal [ ] Fenilcetonúria [ ] Gatactosemia [ ] Alcaptonuria

ALERGIAS

Medicamentosa	Alimentar	Animal	Ambiental

Histórico familiar

Mencionar estado de saúde de: pai, mãe, irmãos, filhos e cônjuge;
Mencionar óbitos na família, suas respectivas causas e data de ocorrência;
Presença ou ausência de: diabetes, hipertensão, cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doença renal, doença tireoidiana, câncer artrite, tuberculose, asma ou pneumopatia, enxaqueca, distúrbios convulsivos, doença mental, suicídio, dependência química, alergias, sintomas semelhantes aos apresentados pelo paciente.

Trabalho

Condições de trabalho

( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

Utilização de EPI´s

( ) Obrigatório para todos ( ) Apenas em alguma funções ( ) Nunca utilizou

Higiene

Quantidade de banhos por semana

( ) Até 3x por semana ( ) De 3 a 5x por semana ( ) Todos os dias ( ) Mais de um banho por dia

Escovação de dentes

( ) Algumas vezes por semana ( ) Todos os dias ( ) Após as refeições

Padrões de sono

Qualidade do sono:
Duração do sono:

Sintomas Gerais

[ ] Febre [ ] Astenia [ ] Alterações no peso [ ] Hiperidrose [ ] Anidrose [ ] Calafrios [ ] Cãibras [ ] Claudicação intermitente [ ] Insônia

Olhos

[ ] Miopia [ ] Hipermetropia [ ] Presbiopia [ ] Astigmatismo [ ] Uso de lentes de contato ou óculos [ ] Dor ocular [ ] Vermelhidão [ ] Queimação ou ardência [ ] Lacrimejamento excessivo [ ] Ressecamento ocular [ ] Secreção ocular [ ] Flashes de luz [ ] Glaucoma [ ] Catarata [ ] Fotofobia [ ] Exoftalmia [ ] Ptose palpebral [ ] Diplopia [ ] Estrabismo [ ] Nistagmo

Topografia

Espaço para descrição de alterações

Orelhas

[ ] Hipoacusia [ ] Acusia [ ] Uso de aparelhos auditivos [ ] Zumbido [ ] Otalgia [ ] Otite [ ] Otorreia [ ] Otorragia [ ] Edema pavilhão [ ] Inflamação

Otoscopia

Espaço para descrição de alterações.

Boca e Faringe

[ ] Polifagia [ ] Inapetência [ ] Perversão do apetite [ ] Sialose [ ] Halitose [ ] Aftas [ ] Gengivarragia [ ] Dor dentária [ ] Dor de garganta [ ] Disfagia (dificuldade na deglutição [ ] Odinofagia (dor na deglutição) [ ] Pigarro [ ] Roncos [ ] Rouquidão

Rx panorâmico

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Respiratório

[ ] Dor [ ] Tosse [ ] Expectoração [ ] Hemoptise [ ] Vômica [ ] Dispnéia [ ] Ortopnéia [ ] Chieira [ ] Cornagem (ruido auscultatório) [ ] Soluço

Expectoração

Volume:
Cor:
Odor:
Consistencia:

Anexo do Rx de Tórax

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Gastrointestinal

[ ] Disfagia [ ] Odinofagia [ ] Pirose [ ] Regurgitação [ ] Eructação [ ] Nauseas [ ] Vômitos [ ] Meteorismo [ ] Dispepsia [ ] Dor abdominal [ ] Plenitude pós-brandial [ ] Hematemese [ ] Melenemese [ ] Melena [ ] Enterorragia [ ] Hematoquezia [ ] Diarreia [ ] Esteatorreia [ ] Lioenteria [ ] Tenesmo [ ] Constipação [ ] Icterícia [ ] Prurido anal

Tipo das fezes:
Frequencia de evacuações:

Anexo Ecoendoscopia

Anexo Colonoscopia

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Genital Feminino

[ ] Corrimento [ ] Prurido [ ] Feridas [ ] Nódulos [ ] Polimenorreia [ ] Oligomenorreia [ ] Amenorreia [ ] Hipermenorreia [ ] Hipomenorreia [ ] Metrorragia [ ] Dismenorreia [ ] Fogachos [ ] Dispareunia [ ] Sinusiorragia [ ] Diminuição da libido [ ] Frigidez [ ] Anorgasmia

Anexo de US pelvico

Anexo mamografia

Anexo Papanicolau

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Nervoso

[ ] Desmaios [ ] Convulsões [ ] Paralisisa [ ] Parestesias [ ] Perda de sensibilidade [ ] Tremores [ ] Automatismos [ ] Amnésia [ ] Disfonia [ ] Disartria [ ] Dislalia [ ] Disritmolalia [ ] Dislexia [ ] Disgrafia [ ] Afasia

Anexo de Eletroneuromiografia

Espaço para descrição de alterações.

Sistema Endócrino

[ ] Nanismo [ ] Gigantismo [ ] Acromegalia [ ] Puberdade precoce [ ] Puberdade atrasada [ ] Ginecomastia [ ] Problemas tireoidianos [ ] Polifagia [ ] Polidipsia [ ] Poliuria [ ] Hipoplasia supra-renal [ ] Supra-renais ectópicas [ ] Hipercorticalismo [ ] Síndrome adrenogenital [ ] Síndrome de Cushing [ ] Síndrome de Conn [ ] Doença de Addison [ ] Feocromocitoma [ ] Doença de Hashimoto [ ] Hipoparatireoidismo [ ] Hiperparatireoidismo [ ] Síndrome de Sheehan

Anexo de Cintilografia

Espaço para descrição de alterações.

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