Form: F4TEIBCX v1 por Anônimo
Avaliação Geriátrica Ampla - Primeira Consulta
História social
Profissão pregressa:
Quantos filhos?
Mora com quem?
Quem é o principal cuidador?
História Patológica Pregressa:
Doenças Pré-existentes
[  ] Diabete Melito [  ] Hipertensão Arterial [  ] Osteoartrite [  ] Demência [  ] Depressão [  ] Doença coronariana [  ] AVC [  ] Hipotireoidismo
Comorbidades
Internações
Cirurgias
Acidentes / traumatismos
Alergias
Outros dados
Medicamentos em uso:
História da Moléstia Atual:
Avaliação Geriatrica Ampla
Próteses
[  ] Óculos [  ] Auditiva [  ] Dentária [  ] Ortopédica
Órgãos dos sentidos
Aparelho respiratório
Aparelho cardiovascular
Aparelho digestivo
Aparelho genito-urinário
Aparelho locomotor
Sistema nervoso
Pele e anexos
Outros dados
Screnning risco de quedas
Número de quedas no ultimo ano:
Tipo de queda:
Local:
Risco aumentado de quedas
[  ] Presença de desequilibrio [  ] Presença de deficit sensorial [  ] Presença de limitação osteoarticula [  ] Medo de cair [  ] Fraqueza em MMII
História familiar
História social e hábitos:
Lazer
Etilismo
Por quanto tempo?
Tabagismo
Há anos, cigarros/dia
Atividade física
(  ) Regular > 3x / semana (  ) Irregular (  ) Ativa, sem exercicio fisico (  ) Sedentária
Estado Nutricional
Mini avaliação nutricional em anexo
(  ) Ausência de risco nutricional (  ) Presença de risco nutricional
observações
Suporte Social
(  ) Adequado (  ) Não adequado (  ) Risco de institucionalização
Observações
Outros Dados:
Observações importantes:
Avaliação funcional
ABVD
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
AIVD
(  ) Independente (  ) Parcialmente dependente (  ) Dependente
Mais observações
Avaliação Cognitiva
IDENTIFICAÇÃO DOS DESENHOS
QUE FIGURAS EU ACABEI DE TE MOSTRAR
[  ] SAPATO [  ] CASA [  ] PENTE [  ] CHAVE [  ] AVIÃO [  ] TARTARUGA [  ] BALDE [  ] LIVRO [  ] COLHER [  ] ÁRVORE
TESTE DO RELÓGIO
10- HORA CERTA
09- LEVE DISTURBIO NOS PONTEIROS
08- DISTURBIO INTENSO NOS PONTEIROS
07- PONTEIROS ERRADOS
06- USO INAPROPRIADO
05- NUMEROS CONCENTRADOS OU EM ORDEM INVERSA
04- NUMEROS FALTANDO OU FORA DO RELOGIO
03- NUMEROS E RELOGIO NÃO CONECTADOS E SEM PONTEIROS
02- VAGO ENTENDIMENTO E POUCA SEMELHANÇA COM RELOGIO
01- NÃO TENTOU NEM CONSEGUIU
QUE FIGURAS EU MOSTREI HA 5 MIN?
[  ] SAPATO [  ] CASA [  ] PENTE [  ] CHAVE [  ] AVIÃO [  ] TARTARUGA [  ] BALDE [  ] LIVRO [  ] COLHER [  ] ARVORE
QUANTAS DESSAS FIGURAS VOCE JA VIU?
Avaliação do humor
GDS em anexo
Sono
(  ) Insônia (  ) Hipersonia (  ) Normal
Frail (+ 2- pre-fragil)
[  ] cansaço [  ] não sobe um lance de escada [  ] não consegue andar um quarteirão [  ] tem mais de 5 doenças [  ] perdeu + 5% do peso nos ultimos 6 m
Vacinação
[  ] Influenza (anual) [  ] Pneumocócica [  ] Anti-tetânica [  ] Febre amarela [  ] Outras
Exame Físico:
Estado Geral
(  ) Bom (  ) Regular (  ) Ruim
Peso
kg
Estatura
m
IMC
kg/m2
PA
mmHg
FC
bpm
FR
irpm
Tax
° C
[  ] Desidratação [  ] Cianose [  ] Dispnéia [  ] Sudorese [  ] Descorado [  ] Edema MMII [  ] Varizes MMII [  ] Alterações na pele [  ] Desnutrição
Aparelho Circulatório:
Ritmo cardíaco regular / irregular (FA / Extrassistolia) Sopro Mi Ao Tri Pul

Sopro carotídeo

Pulsos periféricos
Aparelho Respiratório:
Murmúrio vesicular presente bilateralmente
Estertores
Sibilos / Roncos
Aparelho digestivo:
Dentes naturais
Higiene oral satisfatória
Prótese dentária bem adaptada

Abdome indolor / doloroso à palpação em
Hepatomegalia / Esplenomegalia
Otoscopia:
Rolha de cerume Normal
Aparelho Locomotor:
Postura:
Marcha:
Timed get up and go (<8m/s): segundos
FORÇA DE PREENSÃO PALMAR (<30 homens e <20 mulheres):
Exame dos pés: Joanete___ Ceratose plantar___ Úlceras___ Unha encravada ___
Onicomicose ___Calçados inadequados ___

Alterações articulares:
Exame Neurológico:
Grau de consciência e de alerta:
Equilíbrio
Força Muscular
Déficit Focal ......................( ) Sim ( ) Não
Bradicinesia .....................( ) Sim ( ) Não
Rigidez tipo roda denteada ..( ) Sim ( ) Não
Ttremores: cinético ____ repouso ____ misto
Lista de Problemas
[  ] Dependente [  ] Déficit cognitivo [  ] Idoso frágil [  ] Polifarmácia [  ] Alto risco de quedas [  ] Risco nutricional [  ] Suporte social inadequado [  ] Imobilidade [  ] Iatrogenia [  ] Insuficiência cognitiva [  ] Incontinência [  ] Instabilidade postural
Hipóteses diagnósticas
Condutas
[  ] Exames Laboratoriais [  ] Prescrição [  ] Outros exames [  ] Retorno
Prescrição
Exames solicitados
Programação: