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Form: FA5W5IPM v1 por
MARCO ANTONIO MAHFUS
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES
MEDICAMENTOS EM USO
HÁBITOS DE VIDA
[ ]
TABAGISMO
QUANTOS CIGARROS AO DIA:
QUANDO ACENDE O PRIMEIRO CIGARRO:
HÁ QUANTOS ANOS FUMA:
JÁ TENTOU PARAR EM ALGUM MOMENTO
[ ]
ETILISMO
DOSE SEMANAL
TIPO DE BEBIDAS:
HÁ QUANTO TEMPO:
JÁ TENTOU PARAR:
[ ]
DROGADIÇÃO
QUAL DROGA?
HÁ QUANTO TEMPO USA?
JÁ TENTOU PARAR?
[ ]
DIETA
[ ]
ATIVIDADES FÍSICAS
( )
SIM
( )
NÃO
( )
IRREGULARMENTE
AO EXAME:
PRESSÃO
Pressão Arterial Média
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PAM
mmHg
PESO
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
Peso
kg
Estatura
cm
IMC
kg/m²
SATURAÇÃO DE O²
FREQÜÊNCIA CARDÍACA
ACV
AR
ABD
EXTREMIDADES:
CONDUTA:
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