Entrar
Form: F8E8H9CR v1 por Anônimo
Primeiro Atendimento - Endocrinologia
Dados Clínicos
QP e História da Moléstia Atual
ISDA
Medicamentos em uso
Antecedentes pessoais
[ ]
Diabetes mellitus
Tipo
Tempo de diagnóstico?
Detalhes do diagnóstico
Sintomas neuropáticos?
Outras complicações diabéticas?
[ ]
Hipertensão arterial
Há quanto tempo?
[ ]
Doença psiquiátrica
Quais? Quando? Psiquiatra?
[ ]
Dislipidemia?
Estatina?
Fibrato?
[ ]
Infarto prévio
Detalhes
[ ]
AVC prévio
Detalhes
[ ]
Tireopatia
Qual?
( )
Hipotireoidismo
( )
Hipertireoidismo
( )
Nódulos
Quanto Tempo?
Medicações e dose?
[ ]
Câncer
Detalhes
[ ]
Cirurgias prévias?
Detalhes
[ ]
Gestações
Paridade/Parto/Aborto
[ ]
Alergias
Quais?
[ ]
Outras doenças
Quais?
Hábitos de vida
Atividade física
[ ]
Sedentário
[ ]
Irregularmente
[ ]
60 - 150 minutos/semana
[ ]
> 150 minutos/semana
Tabagismo
( )
Sim
Há quanto tempo?
( )
< 5 anos
( )
5-10 anos
( )
11-20 anos
( )
> 20 anos
Cigarros por dia (média)
( )
< 10 cigarros
( )
05-10 cigarros
( )
21-30 cigarros
( )
> 30 cigarros
( )
Não
( )
Ex-fumante
Parou há quanto tempo?
Consome bebida alcoólica?
( )
não
( )
Sim
Quantidade semanal (gramas)
( )
Raramente
( )
Outros
História de alcoolismo?
Características alimentares
Número diário de refeições
( )
< 3
( )
3-5
( )
> 5
Omite refeições?
( )
Não
( )
Sim
Quais?
( )
Café da manhã
( )
Jantar
( )
Ambas
( )
Todas
( )
Raramente
Consumo de vegetais
( )
Diariamente
( )
3 ou mais vezes por semana
( )
Raramente
Evita algum alimento?
( )
Não
( )
Sim
Qual(is)?
Consumo mensal de óleo/pessoa
( )
< 0,5 litro
( )
0,5-1 litro
( )
> 1 litro
Consome refrigerantes?
( )
Sim
( )
Não
( )
Raramente
Compulsões?
( )
Não
( )
Sim
Frequência
( )
Raramente
( )
Somente no período menstrual
( )
> 3 vezes por semana
( )
> uma vez por dia
( )
Específica a algum alimento?
Qual?
( )
Caso haja reparação à compulsão
Tipo
( )
Vômito induzido
( )
Laxativos
( )
Jejum forçado
( )
Outras
Antecedentes familiares
Doenças crônicas
[ ]
DM1
Grau de parentesco
Complicações
[ ]
DM2
Grau de parentesco
Complicações
[ ]
Diabetes gestacional
Grau de parentesco
[ ]
Hipertensão Arterial
Grau de parentesco
[ ]
Dislipidemia
Grau de parentesco
[ ]
Tireopatia
( )
Hipotireoidismo
( )
Hipertireoidismo
( )
Nódulos
[ ]
Infarto do Miocárdio
Grau de parentesco/idade
[ ]
Acidente Vascular Encefálico
Grau de parentesco/idade
Câncer
[ ]
Mama
Grau de parentesco
[ ]
Próstata
Grau de parentesco
[ ]
Ovário
Grau de parentesco?
[ ]
Tireóide
Parentesco?
[ ]
Outros
Detalhes
Exame Físico
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Pesomin
NaN
Kg
Pesomax
Kg
Histórico Ponderal
Data
Peso
IMC
CA
Peso
IMC
CA
Exame físico geral
Glicemia capilar
[ ]
Jejum
Horário e valor (mg/dl)
[ ]
Pós prandial
Horário e valor (mg/dl)
Sistema cardiovascular
[ ]
Pressão Arterial
Sentado
Deitado
1 minuto em posição supina
[ ]
Frequência Cardíaca
Sentado/Deitado/Supina
[ ]
Índice Tornozelo-Braquial
ITB
[ ]
Pulsos Periféricos
Pediosos/Tibiais/Poplíteos
[ ]
Ausculta torácica e cervical
Cardiopulmonar e carótidas
[ ]
Tireóide
Inspeção/Palpação
[ ]
Abdomen
Inspeção/Ausculta/Palpação
Exame neurológico
[ ]
Sensibilidade plantar
Tátil
Dolorosa
Térmica
Vibratória
[ ]
Reflexos profundos
Patelar/Aquileu/Bi-Tricipital
[ ]
Força muscular
MMSS / MMII
[ ]
Pele dos pés
Características
[ ]
Calosidades/Ulcerações
Local e características
[ ]
Deformidades/Amputações
Local e características
Lesões pés/outros achados
CONDUTA
Orientações/Meds/Exames/Retorno
Data aproximada retorno
/
/
Trará exames antes do retorno?
( )
Sim
Quais?
( )
Não
forms.med.br
-
Centralx
