ANAMNESE PNEUMOLOGIA

Form: FAETQXJR v4 por ANA CECILIA CARDOSO DE SOUSA

1ª CONSULTA

QP:

TABAGISTA

[ ] SIM [ ] NÃO [ ] EX FUMANTE

CARGA TABÁGICA

CARGA
QUANTIDADE
ANOS

HMA:

HPP:

[ ] DPOC [ ] ASMA [ ] BRONQUITE QUANDO CRIANÇA [ ] RINITE [ ] HIPERTENSÃO [ ] DM [ ] CARDIOPATIA/ ARRITMIA

TIPO:

[ ] HIPOTIREOIDISMO [ ] PNEUMONIA/ DÇ RESPIRATÓRIA PRÉVIA

QUANDO:

[ ] DOENÇAS REUMATOLÓGICAS

QUAIS:

[ ] OUTRAS

QUAIS:

EXAMES PRÉVIOS:

MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:

CIRURGIAS:

EXPOSIÇÕES:

[ ] MOFO [ ] CÃO FORA DE CASA [ ] GATO FORA DE CASA [ ] CAO DENTRO DE CASA [ ] GATO DENTRO DE CASA [ ] PÁSSAROS [ ] GALINHA [ ] TRAVESSEIRO DE PENA [ ] POEIRA [ ] POEIRA PEDRA-SÍLICA, AREIA, CIMENTO

TRABALHO:

CASA:

VACINAS:

[ ] ANTIGRIPAL

[ ] PNEUMO 13

[ ] PNEUMO 23

[ ] NEGA VACINAS

MOTIVO:

AO EXAME FÍSICO:

BAQUETEAMENTO DIGITAL:

( ) PRESENTE ( ) AUSENTE

HD:

CD:

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