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Form: FAETQXJR v10 por
ANA CECILIA CARDOSO DE SOUSA
ANAMNESE PNEUMOLOGIA
1ª CONSULTA
QP:
TABAGISTA
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
[ ]
EX FUMANTE
CARGA TABÁGICA
CARGA
QUANTIDADE
ANOS
HMA:
DISPNEIA
[ ]
0- GRANDES ESFORÇOS
[ ]
I - ANDAR RÁPIDO OU SUBIR COLINA
[ ]
II - MAIS DEVAGAR QUE OUTRA PESSOA
[ ]
III - MENOS DE 100 METROS
[ ]
IV - PEQUENOS ESFORÇOS/ TOMAR BANHO
PIROSE/ DRGE
[ ]
SIM
[ ]
NÃO
HPP:
[ ]
DPOC
[ ]
ASMA
[ ]
BRONQUITE QUANDO CRIANÇA
[ ]
RINITE
[ ]
HIPERTENSÃO ARTERIAL
[ ]
DM
[ ]
CARDIOPATIA/ ARRITMIA
TIPO:
[ ]
HIPOTIREOIDISMO
[ ]
PNEUMONIA/ TBC/ DÇ RESPIRATÓRIA
QUANDO:
[ ]
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
QUAIS:
[ ]
DOR OU RIGIDEZ ARTICULAR
[ ]
DISFAGIA
[ ]
OUTRAS
QUAIS:
HS
[ ]
ALERGIAS
[ ]
ETILISMO
MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO:
CIRURGIAS:
EXAMES PRÉVIOS:
EXPOSIÇÕES:
[ ]
MOFO
[ ]
CÃO FORA DE CASA
[ ]
GATO FORA DE CASA
[ ]
CAO DENTRO DE CASA
[ ]
GATO DENTRO DE CASA
[ ]
PÁSSAROS
[ ]
GALINHA
[ ]
TRAVESSEIRO DE PENA
[ ]
POEIRA
[ ]
POEIRA PEDRA-SÍLICA, AREIA, CIMENTO
[ ]
FOGÃO A LENHA
EXPOSIÇÕES NO TRABALHO:
EXPOSIÇÕES EM CASA:
VACINAS:
[ ]
ANTIGRIPAL
[ ]
PNEUMO 13
[ ]
PNEUMO 23
[ ]
NEGA VACINAS
MOTIVO:
AO EXAME FÍSICO:
CAT/ACT/GINA/FAGERGSTROM
BAQUETEAMENTO DIGITAL:
( )
PRESENTE
( )
AUSENTE
HD:
CD:
forms.med.br
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