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Form: FAEZ2MA8 v16 por
Tacio
Consulta
SE MENOR DE IDADE:
( )
responsável ou pais (NOME):
PAIS/ RESPONSÁVEIS:
[ ]
SE MAIORIDADE (anos):
ANTECEDENTES PESSOAIS/ FAMILIARES:
SAÚDE BOA (sem alterações dignas):
[ ]
SIM
HAS:
[ ]
SIM
DM:
[ ]
SIM
ALTERAÇÕS NA TIREÓIDE:
[ ]
SIM
OUTRAS PATOLOGIAS PESSOAIS:
[ ]
SIM
PATOLOGIAS OCULARES (FAMILIARES):
[ ]
SIM
OUTRAS:
( )
CERATOCONE
( )
GLAUCOMA
( )
CATARATA
CIRURGIAS OCULARES:
[ ]
SIM
QUAIS/ QUANDO/MÉDICO:
QPD / HMA:
BAV:
PRURIDO OCULAR:
LACRIMEJAMENTO:
HIPEREMIA OCULAR:
DOR:
OUTROS:
ROTINA
( )
SEM QUEIXAS
( )
TROCAR O ÓCULOS
ACUIDADE VISUAL (PL/ CC):
OD:
OE:
ACUIDADE VISUAL (PL/SC)
OD:
OE:
ÓCULOS ATUAL:
OD:
OE:
[ ]
FRACO
[ ]
QUEBROU OU SUMIU
[ ]
QUERO MULTIFOCAL AGORA OU MANTÊ-LO
REFRAÇÃO
COM CICLOPLÉGICO
[ ]
SIM
OD:
OE:
ADIÇÃO:
BIOMICROSCOPIA:
OD:
SEM ALTERAÇÕES:
[ ]
ANEXOS
[ ]
PÁLPEBRAS
[ ]
CONJUNTIVA
[ ]
CÓRNEA
[ ]
CA
[ ]
CP
[ ]
CRISTALINO OU LIO
[ ]
TODAS OPÇÕES ACIMA
OE:
SEM ALTERAÇÕES:
[ ]
ANEXOS
[ ]
PÁLPEBRAS
[ ]
CONJUNTIVA
[ ]
CÓRNEA
[ ]
CA
[ ]
CP
[ ]
CRISTALINO OU LIO
[ ]
TODAS AS OPÇÕES ACIMA
COVER TESTE:
( )
ORTOTRÓPICO E ORTOFÓRICO
( )
ALTERADO
VERSÕES:
( )
VERSÕES SEM ALTERAÇÕES EM AO
( )
ALTERADAS
TONOMETRIA(mmHg):
HORÁRIO:
OD:
OE:
FUNDOSCOPIA (MAPEAMENTO DE RETINA):
OD:
[ ]
SEM LESÕES TRATÁVEIS / MAPA SEM ALT
OE:
[ ]
SEM LESÕES TRATÁVEIS / MAPA SEM ALT
CONDUTA:
RX (PRESCRIÇÃO ÓCULOS):
LENTES E CONTATO (PRESCRIÇÃO):
COLÍRIOS DIVERSOS:
LUBRIFICANTES (COLÍRIOS):
MEDICAMENTOS VIA ORAL:
OUTRAS CONDUTAS:
PATANOL-S 90 dias (ou mais dias):
( )
SIM/ TRATAMENTO DE ALERGIA OCULAR .
HÓRDÉOLOS:
( )
SIM:POMADA (C+A) 15d/ Calor L. 30d
RETORNO:
TEMPO:
MOTIVO DA PRÓX. CONSULTA:
forms.med.br
-
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