segunda-feira, 8 de agosto de 2022
Form: FAEZ2MA8 v16 por Tacio
Consulta
SE MENOR DE IDADE:
(  ) responsável ou pais (NOME):
PAIS/ RESPONSÁVEIS:
[  ]
SE MAIORIDADE (anos):
ANTECEDENTES PESSOAIS/ FAMILIARES:
SAÚDE BOA (sem alterações dignas):
[  ] SIM
HAS:
[  ] SIM
DM:
[  ] SIM
ALTERAÇÕS NA TIREÓIDE:
[  ] SIM
OUTRAS PATOLOGIAS PESSOAIS:
[  ] SIM
PATOLOGIAS OCULARES (FAMILIARES):
[  ] SIM
OUTRAS:
(  ) CERATOCONE (  ) GLAUCOMA (  ) CATARATA
CIRURGIAS OCULARES:
[  ] SIM
QUAIS/ QUANDO/MÉDICO:
QPD / HMA:
BAV:
PRURIDO OCULAR:
LACRIMEJAMENTO:
HIPEREMIA OCULAR:
DOR:
OUTROS:
ROTINA
(  ) SEM QUEIXAS (  ) TROCAR O ÓCULOS
ACUIDADE VISUAL (PL/ CC):
OD:
OE:
ACUIDADE VISUAL (PL/SC)
OD:
OE:
ÓCULOS ATUAL:
OD:
OE:
[  ] FRACO [  ] QUEBROU OU SUMIU [  ] QUERO MULTIFOCAL AGORA OU MANTÊ-LO
REFRAÇÃO
COM CICLOPLÉGICO
[  ] SIM
OD: OE:
ADIÇÃO:
BIOMICROSCOPIA:
OD:
SEM ALTERAÇÕES:
[  ] ANEXOS [  ] PÁLPEBRAS [  ] CONJUNTIVA [  ] CÓRNEA [  ] CA [  ] CP [  ] CRISTALINO OU LIO [  ] TODAS OPÇÕES ACIMA
OE:
SEM ALTERAÇÕES:
[  ] ANEXOS [  ] PÁLPEBRAS [  ] CONJUNTIVA [  ] CÓRNEA [  ] CA [  ] CP [  ] CRISTALINO OU LIO [  ] TODAS AS OPÇÕES ACIMA
COVER TESTE:
(  ) ORTOTRÓPICO E ORTOFÓRICO (  ) ALTERADO
VERSÕES:
(  ) VERSÕES SEM ALTERAÇÕES EM AO (  ) ALTERADAS
TONOMETRIA(mmHg):
HORÁRIO:
OD: OE:
FUNDOSCOPIA (MAPEAMENTO DE RETINA):
OD:
[  ] SEM LESÕES TRATÁVEIS / MAPA SEM ALT
OE:
[  ] SEM LESÕES TRATÁVEIS / MAPA SEM ALT
CONDUTA:
RX (PRESCRIÇÃO ÓCULOS):
LENTES E CONTATO (PRESCRIÇÃO):
COLÍRIOS DIVERSOS:
LUBRIFICANTES (COLÍRIOS):
MEDICAMENTOS VIA ORAL:
OUTRAS CONDUTAS:
PATANOL-S 90 dias (ou mais dias):
(  ) SIM/ TRATAMENTO DE ALERGIA OCULAR .
HÓRDÉOLOS:
(  ) SIM:POMADA (C+A) 15d/ Calor L. 30d
RETORNO:
TEMPO:
MOTIVO DA PRÓX. CONSULTA: