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Form: FAEZMTH2 v7 por
Ana Carolina Cunha
CASO NOVO
QUEIXA PRINCIPAL
Queixa Principal
Outras Queixas
ISDA
HÁBITOS DE VIDA
Padrão Alimentar
Café + Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Atividade Física
MEDICAÇÕES EM USO
ANTECEDENTES PESSOAIS
[ ]
Diabetes Mellitus
[ ]
Tireoidopatia
[ ]
Dislipidemia
[ ]
HAS
[ ]
Alergias /Tabagismo/Drogadição
[ ]
OUTROS:
[ ]
Cirurgias prévias
Partos
ANTECEDENTES FAMILIARES
[ ]
Diabetes Mellitus
[ ]
HAS
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Tireoidopatias
[ ]
Cancer
Outros
EXAME FÍSICO
Dados vitais
PA sis
PA dias
FC
FR
Temp
IMC
Peso
Kg
Estatura
M
IMC
Kg/m2
varivel
CircAbd
Ectoscopia
( )
ndn
( )
achados
Sistemas (AR/ACV/Abd)
( )
ndn
( )
achados
Tireóide
( )
ndn
( )
achados
Pés
( )
ndn
( )
achados
DIAGNÓSTICOS
CONDUTAS
[ ]
Orientação alimentar
[ ]
Dieta 1200
[ ]
Dieta 1500
[ ]
Dieta 1800
[ ]
Contagem
[ ]
Pirâmide
[ ]
Orientações Gerais
[ ]
Exames
[ ]
Medicamentos
[ ]
Encaminhamento
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