FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL

Identificação

Nome	Idade

Antecedentes

Antecedentes familiares

[ ] Hipertensão [ ] Diabetes [ ] Gemelidade [ ] Malformação [ ] Tromboembolismo

Outros

Antecedentes Pessoais

[ ] Hipertensão arterial [ ] Diabetes [ ] Cirurgia pélvica [ ] Cardiopatia [ ] Infecção urinária [ ] Malformação [ ] Tromboembolismo

Outros

Antecedentes Obstétricos

G: P: A: Partos cesáreos: Partos normais: Curetagens:
Último Parto:
Peso do maior RN:
Intercorrências em gestações anteriores:
Amamentação: Problemas:

Grupo sanguíneo - Rh - Du

Gestação Atual

DUM

DPP pela DUM

DPP por USG

Vacinas

[ ] Hepatite B/ qualquer idade (0-1-6m) [ ] Influenza/ qualquer idade (anual) [ ] dT/ qualquer IG (0-2-4m) [ ] Coqueluche/ 28 semanas [ ] Ig anti-D/ 28sem ou SOS

Exame Físico

1a Consulta

Ex. Clínico	Ex. Mamas	Ex. ginecológic	PCCU

Observação

IMC

Peso	Kg
Estatura	M
IMC	Kg/m²

Evolução da Gravidez

Data	IG	PESO	IMC	PA	AU	MF	BCF	EDEMA	Apresentação

Queixa e/ou Conduta

Data

Ultra-sonografia

Data	IG USG	Peso fetal	Placenta	Líquido	Outros

US Morfológica

Data	IG USG	Peso fetal	Placenta	Líquido	Morfologia

Observação

Ecofetal

US Obstétrica com Doppler

Data	IG USG	Peso fetal	Placenta	Líquido	Outros

Exames de laboratório primeiro trim

Exame	Resultado

Observação

Exames de laboratório 24 - 28 sem.

Exame	Resultado

Observação

Exames de laboratório 35 - 37 sem.

Exame	Resultado

Data Parto/Observações

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