domingo, 14 de agosto de 2022
Anamnese - Clinica Equilibrium
I. Identificação
Nome do examinador:
Data:
/
/
Local do Atendimento:
Nome do Paciente:
Sexo:
Idade:
Estado Civil:
(  ) 1. Casado/Amasiado; (  ) 2. Solteiro; (  ) 3. Separado/Divorciado; (  ) 4. Viúvo;
Nº de Filhos:
Escolaridade:
Etnia:
(  ) 1. Branca; (  ) 2. Parda; (  ) 3. Negra; (  ) 4. Amarela;
Quem acompanha o paciente:
Que instituição o encaminha:
Procedência/endereço:
Naturalidade (Cidade, estado):
Há quantos anos mora no local atual
Profissão:
Vínculo empregatício:
Ocupação atual:
[  ] 1. Dona de casa; [  ] 2. Ativo; [  ] 3. Ativo, mas irregular; [  ] 4. Inativo;
Religião (Igreja que freqüenta):
Há quanto tempo está nessa igreja:
Freqüência á igreja (Vezes por mês)
2ª Religião:
[  ] Sim [  ] Não
Nível socioeconômico:
1. Tipo de residência:
[  ] 1. Alvenaria; [  ] 2. Madeira e Pavimentada; [  ] 3. Madeira e Piso e Terra;
2. Propriedade da casa:
[  ] 1. Própria; [  ] 2. Alugada; [  ] 3. Emprestada ou Irregular;
3. Telefone em casa:
[  ] 1. Sim; [  ] 2. Não;
4. Carro na família:
[  ] 1. Sim; [  ] 2. Não;
Quantas pessoas moram em sua casa:
Renda familiar:
Renda per capita:
II. QP da HA
(Preferencia descrever com as palavras do paciente)sintomas, sinais e comportamento desde o inicio do último episódio até o presente momento:
Você já consultou, no passado, médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para problemas dos nervos, psicológicos ou psiquiátricos?
Há quanto tempo foi a consulta?
Já tomou remédio para os nervos?
Há quanto tempo tomou pela 1ª vez?
Em caso de sim, qual e como foi?
Muitos procuram ajuda de benzedeira
(  ) Sim
Em caso de sim, qual e como foi?
(  ) Não
Internação psiquiátrica:
(  ) Sim
Há quanto tempo foi a 1ª internação
(  ) Não
Quantas internações teve até hoje?
Quanto tempo duram as internações?
Há quanto tempo foi a última?
III. Interrogatório sintomatológico
Cardiorrespiratório;
Gastrintestinal;
Geniturinário e Ginecológico;
Endócrino;
Neurológico;
Imunológico;
Osteoarticular;
Outros;
IV. Antecedentes mórbidos pessoais
Psiquiátricos:
Episódios psiquiátricos anteriores:
Tentativas de suicídio:
Quantas:
Brigas, agressões:
Problemas legais (Processos):
Problemas com a polícia:
Problemas com a polícia:
Não-psiquiátricos:
Hipertensão:
[  ] Sim [  ] Não
Diabete:
[  ] Sim [  ] Não
Traumatismo craniano:
[  ] Sim [  ] Não
Convulsões:
[  ] Sim [  ] Não
Cisticercose
[  ] Sim [  ] Não
Chagas:
[  ] Sim [  ] Não
AIDS:
[  ] Sim [  ] Não
Tuberculose:
[  ] Sim [  ] Não
Tuberculose:
[  ] Sim [  ] Não
Descrever:
V. Hábitos
Álcool: Usa esporadicamente?
[  ] Sim
Em caso sim, aplicar o CAGE
[  ] Não
Já pensou em parar ou diminuir?
Sente-se chateado consigo mesmo
pela maneira com que costuma beber?
Costuma beber pela manhã para
diminuir o nervosismo ou a ressaca?
As pessoas o aborrecem quando
criticam o seu modo de beber?
CAGE (Soma simples):
Há quanto tempo bebe pesadamente?
Dose atual diária de álcool:
Tabagismo:
[  ] Sim
Cigarros/dia:
[  ] Não
Café:
[  ] Sim
Xícaras pequenas/dia:
[  ] Não
Benzodiazepínicos:
[  ] Sim
Quais?
Quantos mg/dia?
Há quanto tempo?
[  ] Não
Drogas ilícitas:
[  ] Sim
Quais?
Há quanto tempo?
Que freqüência e quantidade?
[  ] Não
Drogas injetáveis:
[  ] Sim [  ] Não
VI. Ant. Fam. Pat.
Descrever e desenhar familiograma:
VII. Rel. Din. Familiar
Descrever:
VIII. Exame físico
Estado Geral
Pulso: PA: Peso: Altura: IMC:
Estado Geral
Desnutrido: Desidratado: Descolorado: Dispnéico: Cianótico:
Estado Geral
Linfonodomegali Lctérico: Edemas:
Descrever o estado físico geral:
Especial:
Coração (ausculta anormal):
Pulmões (ausculta anormal):
Abdome (palpação anormal):
Outros:
Resumir os dados positivos do exame
IX. Exame Neurológico
Fácies, atitudes, marcha, equilíbrio
Nervos cranianos II,III,IV e VI: campo visual, reflexos pupilares, motilidade ocular;
V: mastigação;
VII: mm. da mímica;
XI: mm. pescoço e ombros;
XII: musculatura da língua.
Tônus e força muscular (grau 0 = paralisia; 1 = contração muscular sem deslocamento; 2 = contração muscular sem oposição da gravidade; 3 = contração muscular contra a gravidade; 4 = capaz de vencer resistência; 5 = normal)
Reflexos miotáticos (axiais da face, membros superiores e inferiores) e reflexos musculocutâneos.
Sistema sensitivo-somático (superficial: tato, dor, temperatura; Profundo: sensibilidade vibratória, pressão cinético-postural); funções cerebelares (marcha, equilíbrio, coordenação).
Movimentos involuntários (tremores, tiques, fasciculações, mioclonias, coréia, atetose, balismo, etc.)
X. Exame Psíquico
1. Biotipo
[  ] Pícnico [  ] Leptossônico [  ] Atlético [  ] Misto [  ] Displásico
2. Asseio Corporal
[  ] Adequado [  ] Inadequado
3. Vestes
[  ] Normais [  ] Elegantes [  ] Rebuscadas [  ] Descuidadas [  ] Ausentes [  ] De dormir [  ] Hospitalares
4. Atitudes Globais
[  ] Afetada [  ] Arrogante [  ] Amaneirada [  ] Confusa [  ] Deprimida [  ] Desconfiada ou Suspicaz [  ] Desinibida [  ] Indiferente [  ] Inibida ou Contida [  ] Irônica [  ] Lamuriosa ou Queixosa [  ] Manipuladora [  ] Não-cooperante [  ] Oposicionista ou Negativa [  ] Perplexa [  ] Dissimuladora [  ] Dramática ou Teatral [  ] Evasiva [  ] Esquiva [  ] Excitada [  ] Expansiva [  ] Gliscróide ou Grudenta [  ] Hostil ou Beligerante [  ] Querelante [  ] Reivindicativa [  ] Sedutora [  ] Simuladora [  ] Submissa
5. Penteado
[  ] Cuidado [  ] Descuidado [  ] Extravagante
6. Mímica
[  ] Adequada à situação [  ] Viva [  ] Embotada [  ] Inexpressiva [  ] Teatral [  ] Rija
7. Fácies
[  ] Normal(quando a situação) [  ] Sutil (sedução) [  ] Atoleimada [  ] Congesta
8. Gesticulação
[  ] Normal [  ] Simbólica [  ] Estereotipada [  ] Amaneirada [  ] Enérgica [  ] Flexibilidade Cérea
9. Maneira de Falar e Voz
[  ] Adequada [  ] Alta [  ] Baixa [  ] Lenta [  ] Atropelada [  ] Monótona [  ] Cantada [  ] Reticente [  ] Articulada [  ] Confusa [  ] Mussitada [  ] Chorosa [  ] De orador [  ] Estereotipada
10. Contato
[  ] Bom [  ] Difícil [  ] Nulo
11. Distúrbios da Vontade
[  ] Sem distúrbios [  ] Abulia [  ] Hipobulia [  ] Hiperbulia [  ] Inconstância
12. Quantitativos da consciência
[  ] Vigil [  ] Sonolência [  ] Torpor [  ] Coma
13. Qualitativos da consciência
[  ] Sem distúrbios [  ] Estupor [  ] Confusão [  ] Delírios [  ] Amência (perplexidade) [  ] Estado Crepuscular
14. Atenção
[  ] Expontânea [  ] Provocada [  ] Concentrada [  ] Dispersiva [  ] Hiperprosexia [  ] Hipoprosexia
15. Inteligêngia
[  ] Mediana [  ] Acima da média [  ] Abaixo da média
16. Orientação Autopsíquica
[  ] Sim [  ] Não
17. Orientação Alopsíquica
[  ] Sim [  ] Não
18. Curso do Pensamento
[  ] Normal [  ] Bloqueado [  ] Fuga de idéias [  ] Temático [  ] Incoerente [  ] Lentificado [  ] Acelerado [  ] Desagregado
19. Conteúdo do Pensamento
[  ] Normal [  ] Idéias deliróides [  ] Delírios [  ] Neologismo [  ] Idéias obsessivas [  ] Idéias e fantasias agressivas [  ] Idéias fixas
20. Alteração da Memória
[  ] Sem alterações [  ] Evocação [  ] Fixação [  ] Fixação e evocação [  ] Episódio de "déjà vu" [  ] Episódio de "déjà vecu" [  ] Episódio de "jamais vu" [  ] Lacunas [  ] Reminiscências mnêmicas confusas
21. Sensopercepção
[  ] Sem alterações [  ] Alucinações auditivas [  ] Alucinações visuais [  ] Alucinações cinestésicas [  ] Alucinações cenestésicas [  ] Alucinações sinestésicas [  ] Ilusões
22. Humor
[  ] Normal [  ] Alegre [  ] Deprimido [  ] Eufórico [  ] Lábil [  ] Explosivo [  ] Paratímico [  ] Indiferente
23. Afetividade
[  ] Conservada [  ] Indiferente [  ] Anestesiada [  ] Embotada [  ] Ambivalente
24. Autocrítica
[  ] Conservada [  ] Não conservada
25. Julg. de valores éticos-morais
[  ] Conservado [  ] Não conservado
26. Progmatismo
[  ] Conservado [  ] Diminuído [  ] Nulo
27. Planos para o futuro
[  ] Bons [  ] Frouxos [  ] Inadequados [  ] Nulos
XI. História de vida
1. Gestação e Parto:
2. Desenvolvimento no 1º e 2º ano:
3. Comportamento durante a infância
4. Na escola:
5. Puberdade e adolescência:
6. Vida de adulto jovem:
7. Vida adulta madura e velhice:
XII. Result. avaliações complem.
Exames e dosagem lab. gerais
Exames do líquido cerebrospinal
EEG
Psicodiagnótico
Testes neuropsicológicos
Exames de neuroimagem estrutural
Exames de neuroimagem funcional
XIII. Hipóteses diagnósticas CID-10
Diagnóstico sindrômico:
Diagnóstico psiquiátrico principal
Diagnóstico psiquiátrico secundário
D.personalidade e nível intelectual
Distúrbio e doenças físicas
Formulação psicodimâmica do caso
Formulação cultural do caso
Análise dos fatores etiológicos
XIV. Planejamento terapêutico
Descrever:
Medicamentos que vem utilizando:
Medicamento prescrito:
Tratamento psicoterapêutico:
Procedimentos socioterapêuticos:
Modos sugeridos de manejo do caso: