Form: F4TQHREC v1 por Mádson Andrade
Anamnese de Clínica Geral
Queixa Principal:
História da Moléstia Atual:
História Fisiológica:
História Patológica Pregressa:
História Familiar:
Mãe:
[  ] Diabetes [  ] Hipertensão [  ] Obesidade [  ] Doença Arterial Coronariana [  ] Neoplasias
Pai:
[  ] Diabetes [  ] Hipertensão [  ] Obesidade [  ] Doença Arterial Coronariana [  ] Neoplasias
Filhos:
[  ] Diabetes [  ] Hipertensão [  ] Obesidade [  ] Doença Arterial Coronariana [  ] Neoplasias
Outros antecedentes familiares
História Social:
Etilismo:
Por quanto tempo?
Tabagismo:
Por quanto tempo?
Quantos cigarros ao dia?
Início com ______ anos.
Atividade Física:
(  ) Regular (  ) Irregular (  ) Ausente
Medicamentos:
Medicamentos em uso:
Outros Dados:
Observações importantes:
Hipótese Diagnóstica:
Conduta:
Exames Complementares:
Exame Físico:
Estado geral:
Índice de massa corporal:
Peso
kg
Altura
m
IMC
kg/m²
Relação cintura-quadril:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
cm
Temperatura axilar:
Aparelho Circulatório:
PA: _____ X _____ mmHg
FC: _____ bpm
Ausculta:
Aparelho Respiratório:
FR: _____ IRpm
Ausculta:
Abdome:
Membros Inferiores:
Otoscopia:
Oroscopia:
Inspeção e toque anal
Exame das mamas
Exame ginecológico
Exames trazidos pelo(a) paciente