Form: F5MNJKDN v1 por Dr. Adryano Marques
ANAMNESE COLOPROCTOLÓGICA
Queixa Principal
História Familiar
Câncer Colorretal
(  ) Não (  ) Sim
História Patologica Pregressa
Cirurgias Prévias
(  ) Não (  ) Sim
Especificação
Complicações Cirúrgicas Anteriores
(  ) Não (  ) Sim
Especificação
Doenças anteriores
Medicamentos em uso
Alergias
(  ) Não (  ) Sim
Especificação
História Social
Tabagismo
(  ) Sim (  ) Não
Etilismo
(  ) Sim (  ) Não
Outros
Hitória Obstétrica
Gestações Partos Abortos
PN HOSPITAL PN DOMICÍLIO PC PF
Exames Complementares
Laboratório
Exames de imagem
Exames Endoscópicos
Manometria Anorretal
Historia da Doença Atual
Exame físico
Dados antropométricos
data peso Altura IMC
Abdome
Inspeção Anal
Fissura
(  ) Não (  ) Sim
Plicoma
(  ) Não (  ) Sim
Orifício Fistuloso
(  ) Não (  ) Sim
Hemorroidas
[  ] Externas
[  ] Internas
Toque Retal
Tônus
(  ) Normal (  ) Hipotônico (  ) Hipertônico
Tumoração
(  ) Não (  ) Sim
Trajeto fistuloso/Orifício interno
(  ) Não (  ) Sim
Anuscopia
Alterção de Mucosa
(  ) Não (  ) Sim
Hemorroidas Internas
[  ] 1º Grau
[  ] 2º Grau
[  ] 3º Grau
[  ] 4º Grau