Entrar
Form: FAPZWSCX v27 por Anônimo
PRIMEIRA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
MEDICAÇÕES EM USO:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
[ ]
TIREOIDEOPATIA
[ ]
DIABETES
[ ]
HAS
[ ]
DISLIPIDEMIA
[ ]
CONVULSÕES
[ ]
FRATURAS
[ ]
DAC
[ ]
AVC
[ ]
ALERGIAS
[ ]
Outros
REVISÂO DE SISTEMAS
[ ]
Alteração de peso
( )
Ganho
( )
Perda
( )
Estável
[ ]
Ap. Gastrointestinal
( )
Constipação
( )
Diarreia
( )
Alterna
( )
s.p.
[ ]
Ap. Genitourinário
[ ]
Litíase
[ ]
ITU de repetição (+3/ano)
[ ]
s.p.
[ ]
Dor torácica
[ ]
Outros
HISTÓRIA GINECOLÓGICA:
Ciclos Menstruais:
ACO/ TRH:
G P C A
DUP=
Macrossomia:
CIRURGIAS
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
[ ]
TIREOIDEOPATIA
[ ]
Pai
[ ]
Mãe
[ ]
Irmão/ Irmã
[ ]
Avós
[ ]
Tios
[ ]
Filho (a)
[ ]
DM
[ ]
Mãe
[ ]
Pai
[ ]
Irmão (s)
[ ]
Tio (s)
[ ]
Avós
[ ]
[ ]
OBESIDADE
[ ]
Pai
[ ]
Mãe
[ ]
Irmãos
[ ]
DAC
[ ]
Pai com menos de 45 anos
[ ]
Mãe com menos de 55 anos
[ ]
Avós
[ ]
Tios
[ ]
AVC
[ ]
Pai com menos de 45 anos
[ ]
Mãe com menos de 55 anos
[ ]
Avós
[ ]
Tios
[ ]
NEOPLASIA
[ ]
Outros
HISTÓRIA SOCIAL
Tabagismo
( )
Não
( )
Sim
Etilismo
( )
Não
( )
Sim
Ansiedade
[ ]
Sim
( )
Muito
( )
Moderada
[ ]
Não
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
ALIMENTAÇÂO:
[ ]
DOCES
[ ]
MASSAS
[ ]
PÃES
[ ]
REFRIGERANTES
[ ]
CARNES
[ ]
Leite e derivados
EXAME FÍSICO:
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
CA
cm
ResistReat
ohms
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
mmHg
PAD
mmHg
DADOS VITAIS:
FC
bpm
TEMPERATURA
° C
HGT
mg
ESTADO GERAL
Consciente, corado, hidratado, eupnêico
Oroscopia/ Ap. Ocular
sp
PELE
Normal
TIREÓIDE
+- 25 g sem nódulos palpáveis
AUSCULTA PULMONAR
MV simétrico sem RA
AUSCULTA CARDÍACA
BCRNF sem sopros
ABDOME
Plano, flácido, indolor, sem VCM, RHA+
MMSS
sp
MMII
sp
GENITÁLIA/ MAMAS
sp
Outros
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
IMC E PESO
IMC E PESO
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
CONDUTA:
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
Rotina
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
[ ]
Eco de Tireoide
[ ]
Eco de Abd. Sup
[ ]
Eco Cervical
[ ]
Outro
Prescrição
forms.med.br
-
Centralx
