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Form: F8BTD76I v8 por
Vicente Ghilardi
FICHA DE CONSULTA - 2 colunas
Pasta:
Dados Pessoais
Nome:
Idade:
Profissão:
Cidade:
Indicação:
Histórico de Infertilidade
Casal
Tempo de união: Tempo de casados:
Método Anticoncepcional:
Gravidez: Aborto:
Investigação e Tratamentos prévios
Antecedentes obstétricos
Gestações
Paridade
Aborto
Puerpério
Amamentação
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Doenças e Patologias Prévias
Medicamento em uso
Práticas
[ ]
Tabagismo
( )
Não
( )
Sim
( )
Ex-fumante
por quantos anos? / quando parou?
[ ]
Etilismo
( )
Não
( )
Sim
( )
Socialmente
Observações:
[ ]
Hábito Intestinal
( )
Normal / diário
( )
Lento
( )
Preso ( muito dias sem evacuar )
( )
Preso ( só com medicamentos )
IMC
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Peso e Altura
Antecedentes Sexuais
1º coito:
Libido:
Orgasmo:
Dispareunia:
Frequência
Sangramento ao coito:
Exame físico geral
Exame ginecológico
Mamas:
Abdome:
Trato genital
Pilificação e trofismo
Clitóris
Grandes lábios e vestíbulo
Vagina especular e toque
Colo especular e toque
Toque vaginal: útero
Toque vaginal: anexos e ligamentos
Achados relevantes:
Hispótese diagnóstica
Conduta
Queixa e duração
Pasta:
Data
/
/
Dados Pessoais do Cônjuge
Nome:
Idade:
Profissão:
Exames e Tratamentos prévios
[ ]
Infecções e Alergias
( )
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
( )
Corrimento vaginal
( )
ITU
( )
Alergias
Observações
Antecedentes ginecológicos
Menarca:
Ciclos:
DUM
Dismenorréia
Tensão pré-menstrual:
Cirurgias prévias, descreva:
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