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Form: FAZYP7H9 v4 por
Nicolle
Indicação injeção intravitrea
Diagnostico
( )
EMCS
(X)
olho direito
( )
olho esqerdo
( )
Ambos os Olhos
( )
OVCR
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos Olhos
( )
ORVCR
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos os Olhos
( )
Retinopatia diabetica proliferativa
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
( )
Ambos os Olhos
OLHO A SER INJETADO
( )
olho direito
( )
olho esquerdo
INJEÇÕES Anteriores
OLHO
DATA
TERMO DE CONSENTIMENTO
Assinado pelo paciente
( )
sim
( )
não
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