quarta-feira, 5 de outubro de 2022
Form: FB42G2NA v2 por Raíssa Soares Neves da Costa
Tricologia
Fototipo
Tipo de cabelo
(  ) Liso (  ) Ondulado (  ) Cacheado (  ) Crespo
Há química no cabelo?
Quem é o cabelereiro?
Queixa Principal
Queda
[  ] Sim [  ] Não
Quando começou?
Onde observa queda - local do CC
Quantidade de fios por dia?
Qual a situação em que mais cai?
Falha
(  ) Sim (  ) Não (  )
Quando começou?
Onde observa no CC
Diminuição do volume ou densidade
(  ) Sim (  ) Não
Piora da Qualidade?
(  ) Sim (  ) Não
Pelos afetados além do CC
Face
[  ] Face (de modo geral - ex barba) [  ] Supercílio [  ] Cílios
Corpo
[  ] Axilas/púbis [  ] Membros [  ] Outros
Outras queixas?
(  ) Seborreica (  ) Hirsutismo (  ) Acne (  ) Oleosidade de CC (  ) Tricodinia (  ) Alteração da haste
Tratamentos prévios
Tratamentos prévios
Medicação Dose inicial Quando começou? Dose final Interrompeu qd? Efeito colatera
considerações extras
Cosméticos utilizados em CC
Descreva todos
Comorbidades
Atuais/crônicas
Infecções/intercorrências recentes
História sexual
Descrever menarca, menopausa, histerectomia, GPA, métodos contraceptivos e desde quando.
pretende engravidar? quando?
Medicamentos de uso contínuo
Dose e tempo de uso
História Familiar
Dose e tempo de uso
Exame físico
Exame físico
Dermatoscopia
Teste de tração
Se positivo - avaliar para qual fase do ciclo
TUG teste
(  ) Positivo (  ) Negativo
Outros
descrever sobre unhas , sudorese, dentes, pele, ossos, ou qualquer outro achado relevante
Exames complementares
Biopsias
Laboratorio
outros
Hipotese diagnostica
tipo de alopecia
(  ) cicatricial (  ) nao cicatricial
HD
Conduta
Exames solicitados
tratamento
programação de retorno