Anamnese em Cefaleias

Form: FB4I87GX v3 por Dr. Neudson Alcântara

História da Cefaleia

Gênero

( ) Masculino ( ) Feminino

QUEIXA PRINCIPAL E HDA:

Idade de Início

( ) < 10 anos de idade; ( ) Entre 10 e 20 anos de idade; ( ) Entre 20 e 30 anos de idade; ( ) Entre 30 e 40 anos de idade; ( ) entre 40 e 50 anos de idade; ( ) > 50 anos de idade.

Familiares com Cefaleia

[ ] Pai [ ] Mãe [ ] Irmãs [ ] Irmãos [ ] Tios [ ] Tias [ ] Ninguem

Piora Recente há quanto tempo ?

Visita à emergência nos últimos 3m

( ) sim ( ) não

Quantas ?

Comorbidades ?

[ ] Hx de câncer atual ou tratado [ ] HIV [ ] DM [ ] HAS [ ] AVC anterior [ ] Coronariopatia [ ] Dislipidemia [ ] Auto-Imune LES [ ] Corticoides [ ] Insônia [ ] Depressão/Ideação [ ] TAG [ ] Obesidade [ ] ASMA [ ] Glaucoma [ ] Arritmia [ ] Nefrolitíase [ ] Memória deficitária [ ] Hipotensão [ ] Ovários Policisticos [ ] Acne [ ] Hipersensibilidade Medicamentosa [ ] Constipação [ ] Vertigem

Deficit Neurológico ?

[ ] Cognitivo [ ] Nervos Cranianos [ ] Motricidade [ ] Sensibilidade [ ] Coordenação [ ] Marcha

Início da dor:

[ ] Súbita e Intensa [ ] Insidiosa e mantida [ ] Lenta e progressiva em semanas [ ] Lenta e progressiva em meses

Início após 50 anos de Idade ?

( ) Sim ( ) Não

Está Grávida ?

( ) Sim ( ) Não

Papiledema ?

( ) Sim ( ) Não

Relação postural ?

( ) Sim ( ) Não

Piora com Esforço ?

( ) Sim ( ) Não

Febre Associada ?

( ) Sim ( ) Não

FO - FUNDOSCOPIA

DATA	RESULTADO

EXAME CEFALIÁTRICO

TRIGGER POINTS

[ ] Seio Frontal [ ] Seio Maxilar [ ] ATM [ ] Nervo supra-orbitário [ ] Nevo Infra-orbitário [ ] Nervo Troclear [ ] Nervo Mentoniano [ ] Percussão da Mastóidea [ ] N. Occipital Maior [ ] N. Occipital Menor [ ] Trapézio [ ] Esternocleidomastoideo [ ] Amplitude cervical [ ] Meningismo

Tratamentos Utilizados

Medicamentos Profiláticos:

[ ] Topiramato [ ] Divalproato ou Ac. Valpróico [ ] Venlafaxina [ ] Desvenlafaxina [ ] Toxina Botulínica [ ] Anticorpos Monoclonais [ ] Amitriptilina [ ] Nortriptilina [ ] Propranolol [ ] Atenolol [ ] Metoprolol [ ] Candesartana [ ] Flunarizina [ ] Verapamil [ ] Litio [ ] Cafeína [ ] Prednisona [ ] Clorpromazina [ ] Magnésio [ ] Coenzima Q10 [ ] Piridoxina ( vit B6)

Medicamentos de Crise:

[ ] Dorflex [ ] Neosaldina [ ] Cefalium [ ] Cefaliv [ ] Doril [ ] Sonridor Caf [ ] Naramig [ ] Sumaxpro [ ] Zomig [ ] Sumax [ ] Flanax (Naproxeno) [ ] Alivium (Ibuprofeno) [ ] Profenid IV [ ] Dipirona IV [ ] Decadron IV [ ] Bromoprida IV [ ] Metoclopramida IV [ ] Tramal IV [ ] Dolantina IV [ ] Morfina IV [ ] Nausedron IV [ ] Magnésio IV [ ] Oxigênio [ ] Indometacina [ ] Cafeína

Frequência ao mês de Cefaleia:

Mês	N° de dias	Dias de Analgés	Intensidade méd

TC/RNM Crânio

LABORATÓRIO

EXAME

História da Cefaleia

Gênero

( ) Masculino ( ) Feminino

QUEIXA PRINCIPAL E HDA:

Idade de Início

( ) < 10 anos de idade; ( ) Entre 10 e 20 anos de idade; ( ) Entre 20 e 30 anos de idade; ( ) Entre 30 e 40 anos de idade; ( ) entre 40 e 50 anos de idade; ( ) > 50 anos de idade.

Familiares com Cefaleia

[ ] Pai [ ] Mãe [ ] Irmãs [ ] Irmãos [ ] Tios [ ] Tias [ ] Ninguem

Piora Recente há quanto tempo ?

Visita à emergência nos últimos 3m

( ) sim ( ) não

Quantas ?

Comorbidades ?

[ ] Hx de câncer atual ou tratado [ ] HIV [ ] DM [ ] Auto-Imune LES [ ] Corticoides

Deficit Neurológico ?

[ ] Cognitivo [ ] Nervos Cranianos [ ] Motricidade [ ] Sensibilidade [ ] Coordenação [ ] Marcha

Início da dor:

[ ] Súbita e Intensa [ ] Insidiosa e mantida [ ] Lenta e progressiva em semanas [ ] Lenta e progressiva em meses

Início após 50 anos de Idade ?

( ) Sim ( ) Não

Está Grávida ?

( ) Sim ( ) Não

Papiledema ?

( ) Sim ( ) Não

Relação postural ?

( ) Sim ( ) Não

Piora com Esforço ?

( ) Sim ( ) Não

Febre Associada ?

( ) Sim ( ) Não

FO - FUNDOSCOPIA

DATA	RESULTADO

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