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Form: F7ZY9SQI v1 por Tatiana
CONSULTA GINECOLOGIA
QUEIXA
ATUAL
SEGUIMENTO
última consulta
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DUM
CICLO
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SINTOMAS MENSTRUAIS
[  ] CÓLICA [  ] SANGRAMENTO AUMENTADO [  ] TPM SEVERA
MAC atual
LONGO PRAZO
(  ) MIRENA (  ) DIU COBRE (  ) IMPLANON (  ) ESSURE
NÃO ORAL
(  ) NUVARING (  ) EVRA (  ) INJETÁVEL MENSAL (  ) INJETÁVEL TRIMESTRAL
PILULA
(  ) PROGESTÁGENO (  ) COMBINADA SEM PAUSA
Produto
(  ) COMBINADA COM PAUSA
Produto
BARREIRA/COMPORTAMENTAL
(  ) CONDOM (  ) TABELINHA (  ) DIAFRAGMA
LAQUEADURA TUBÁREA
/
/
BEM ADAPTADA?
(  ) SIM (  ) NÃO (  ) DESEJA INICIAR CONTRACEPÇÃO
HISTÓRIA PRÉVIA
DIAGNÓSTICOS NOVOS
HD TRATAMENTO
Dados Relevantes
[  ] cirurgias recentes
TIPO/ DATA
[  ] ITU [  ] IVAS [  ] GECA [  ] DERMATOSE
histórico adoecimentos recentes
HD TRATAMENTO data
TORAX
MAMAS
(  ) PRÓTESES ESTÉTICAS (  ) MAMOPLASTIA REDUTORA (  ) QUADRANTECTOMIA
LATERALIDADE
(  ) DIREITA (  ) ESQUERDA
LOCAL
[  ] QSL [  ] QSM [  ] QIL [  ] QIM [  ] ARÉOLA
(  ) MASTECTOMIA
lateralidade
(  ) direita (  ) esquerda (  ) bilateral
RECONSTRUÇÃO
[  ] NÃO [  ] PROTESE [  ] TRAM [  ] REDUTORA / SIMETRIZAÇÃO
LINFADENECTOMIA AXILAR
(  ) COMPLETA (  ) SENTINELA (  ) NÃO
PALPAÇÃO
[  ] DERRAME PAPILAR
LATERALIDADE
(  ) DIREITO (  ) ESQUERDO (  ) BILATERAL
CARACTERÍSTICA
(  ) BRANCO/ GALACTORRÉIA (  ) HIALINO (  ) CASTANHO (  ) C/ SANGUE (  ) PRETO: ECTASIA
[  ] GLANDULA DENSA [  ] MAMILO INVERTIDO [  ] DERMATITE [  ] DENSIDADE ASSIMÉTRICA
NÓDULO
[  ] QSL [  ] QSM [  ] QIL [  ] QIM [  ] RETROAREOLAR
CISTO
[  ] QSL [  ] QSM [  ] QIL [  ] QIM [  ] RETROAREOLAR
RETRAÇÃO
[  ] QSL [  ] QSM [  ] QIL [  ] QIM [  ] RETROAREOLAR
OBSERVAÇÃO MAMAS
ABDOME
CICATRIZ
[  ] PFANNENSTIEL [  ] MEDIANA [  ] ABDOMINOPLASTIA [  ] LAPAROSCOPIA [  ] McBURNEY
VULVA
[  ] OGE
VAGINA
(  ) VIRGO (  ) rotura (  ) estreita/ anel fibroso
[  ] Lesão Vulvar
CISTO DE BARTHOLIN
(  ) DIREITO (  ) ESQUERDO (  ) BILATERAL
[  ] CONDILOMAS
local
(  ) perineo (  ) introito (  ) anal
COLO/ VAGINA
Conteúdo Vaginal
(  ) branco grumoso (  ) esverdeado (  ) cinza bolhoso (  ) hemático (  ) muco (  ) purulento (  ) menstruação
COLO
(  ) AUSENTE (  ) NORMOTRÓFICO (  ) HIPERTRÓFICO (  ) ATRÓFICO (  ) SINÉQUIA
ASPECTO
[  ] EPITELIZADO [  ] ECTOPIA
JEC
(  ) -1 (  ) -2 (  ) -3 (  ) erosão (  ) intracervical
[  ] NEOPLÁSICO
COLPOSCOPIA
[  ] EAB/ MOSAICO
GROSSEIRO
(  ) 1-3H (  ) 4-6H (  ) 7-9H (  ) 10-12H
CISTOS DE NABOTH
(  ) 1-3H (  ) 4-6H (  ) 7-9H (  ) 10-12H
LESÃO/ CONDILOMA
(  ) 1-3H (  ) 4-6H (  ) 7-9H (  ) 10-12H
ULCERAÇÃO/ SG
(  ) 1-3H (  ) 4-6H (  ) 7-9H (  ) 10-12H
[  ] VASOS ATÍPICOS [  ] POLIPO ENDOCERVICAL
BIÓPSIA
[  ] 1-3H [  ] 4-6H [  ] 7-9H [  ] 10-12H [  ] ENDOCERVICAL
PELVE
CIRURGIAS PRÉVIAS
(  ) NÃO (  ) SIM
tipo
[  ] HTA [  ] HSTA [  ] ANEXECTOMIA [  ] TRAQUELECTOMIA
OBSTETRÍCIA
[  ] CESAREAS [  ] ECTÓPICA VLPC
TOQUE VAGINAL
[  ] ÚTERO
TAMANHO
(  ) NORMAL (  ) 2X (  ) 3X (  ) 4X (  ) >5X (  ) > CICATRIZ UMBiLICAL
PALPAÇÃO
[  ] AMOLECIDO [  ] DOLOROSO [  ] FIXO [  ] NODULAR [  ] LENHOSO
POSIÇÃO
(  ) AVF (  ) RETROVERTIDO (  ) mediovertido
posição
(  ) tópico (  ) prolapso
Descrição
[  ] ANEXOS
PALPÁVEIS?
(  ) SIM- NORMAIS (  ) NÃO (  ) SIM - ALTERADOS
Descrição:
[  ] LIGAMENTOS
UTEROSSACROS
[  ] ESPESSADOS - DOR [  ] RETRAÇÃO [  ] NODULAR
PARAMÉTRIOS
(  ) NÃO PALPADOS (  ) NORMAIS (  ) ALTERADO DIREITA (  ) ALTERADO ESQUERDA (  ) ALTERADO BILATERAL
EXAME FÍSICO
Calculo do IMC
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Pesomin
Kg
Pesomax
Kg
Taxa Metabólica Basal (kcal/kg/dia)
Idade
anos
TMB
PA
PULSO
TABAGISMO?
atual
(  ) SIM (  ) NÃO (  ) EX-Fumante
Atividade Física?
regular
(  ) NÃO (  ) SIM
modalidade
GERAL
ASPECTO
(  ) BEG (  ) REG
VASCULAR
[  ] VARIZES MMII [  ] HEMORRÓIDAS [  ] VARIZES VULVARES
PELE
[  ] DERMATITE FÚNGICA
Local
(  ) pés (  ) abdome (  ) mmii
[  ] PSORÍASE [  ] VITILIGO
[  ] NEVUS
ULTRASSOM
Endovaginal - no consultório
local medidas
descritivo
ÚLTIMOS EXAMES
PAPANICOLAU
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SANGUE
/
/
USG PELVE
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MMG
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DO
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Peço Exames
IMAGEM MAMA
[  ] MMG [  ] USG MAMAS [  ] PAAF [  ] RM MAMAS [  ] MAMOTOMIA
IMAGEM PELVE
[  ] USG TV [  ] RM PELVE [  ] CT PELVE [  ] HISTEROSCOPIA DX [  ] HISTEROSSALPINGOGRAFIA
SANGUE
[  ] BIOQUIMICO [  ] HORMONIOS [  ] MARCADORES TUMORAIS [  ] PERFIL TIREOIDE [  ] PERFIL DIABETES [  ] PERFIL OSTEOPOROSE [  ] PERFIL SOP [  ] PERFIL INFERTILIDADE [  ] PERFIL CARDIO [  ] SOROLOGIAS [  ] PRE-GESTACIONAL [  ] AUTO-AC'S [  ] TIREOIDE [  ] DISLIPIDEMIA [  ] PRÉ-OPERATÓRIOS [  ] COAGULO
OUTROS
GERAIS
CARDIO
[  ] TESTE ERGOMETRICO [  ] ECOCARDIO [  ] MAPA [  ] RX TORAX [  ] DOPPLER CAROTIDAS
IMAGEM GERAL
[  ] USG ABDOME [  ] USG TIREOIDE C/ DOPPLER [  ] CT ABDOME [  ] CT CRANIO [  ] EDA [  ] COLONOSCOPIA [  ] RM COLUNA
OUTROS
SECREÇÕES
[  ] URINA 1 [  ] URC/ATB [  ] PROTEINURIA [  ] PPF [  ] SWAB [  ] SANGUE OCULTO FEZES [  ] STREPTO ANAL
PTGI
[  ] COLPOSCOPIA [  ] VULVOSCOPIA [  ] CULTURA / ATB [  ] PESQUISA DST [  ] CAPTURA HÍBRIDA PARA HPV
LOCAL
[  ] COLO [  ] VAGINA [  ] VULVA [  ] ÂNUS
[  ] BIÓPSIA
LOCAL
[  ] COLO [  ] VAGINA [  ] VULVA
DIAGNÓSTICOS desta consulta
HD TRATAMENTO
PRESCREVO:
PROCEDIMENTOS na consulta
[  ] Cauterização
ATA
[  ] colo - ectopia [  ] vulva - condilomas [  ] ânis-condiloma
[  ] Drenagem
a frio
(  ) foliculite (  ) cisto/abcesso Bartholin (  ) cisto sebáceo
[  ] Biópsia
com AP
[  ] COLO [  ] VAGINA [  ] VULVA
[  ] CONTRACEPÇÃO
inserção
(  ) MIRENA (  ) IMPLANON (  ) DIU de COBRE (  ) INJEÇÃO PROGESTERONA DEPÓSITO
[  ] CURATIVOS
LOCAL
(  ) PFANNENSTIEL (  ) PORTAIS VLPC (  ) MEDIANA (  ) MAMAS (  ) AXILA
[  ] C.A.F.
Neoplasia Intraepitelial
(  ) COLO (  ) VAGINA (  ) VULVA
ENCAMINHAMENTOS
MÉDICOS
[  ] DERMATO
[  ] REUMATO [  ] GASTRO CLINICO [  ] CARDIO [  ] CIR.PLÁSTICO [  ] CIR. GASTRO [  ] ORTOPEDISTA [  ] NEURO [  ] REPRODUÇÃO HUMANA [  ] OTORRINO [  ] ENDOCRINO [  ] CABEÇA-PESCOÇO [  ] ONCOLOGISTA CLÍNICO [  ] PEDIATRA [  ] CIR. VASCULAR [  ] UROLOGISTA [  ] ACUPUNTURISTA [  ] HEMATOLOGISTA [  ] GERIATRA [  ] PSIQUIATRA
OUTROS
[  ] PSICÓLOGA [  ] FISIOTERAPEUTA [  ] NUTRICIONISTA [  ] FONOAUDIÓLOGA [  ] ESTETICISTA
NOME
INDICAÇÃO
CIRURGIA
(  ) NÃO (  ) SIM
PROCEDIMENTO CIRURGICO
(  ) MIOMECTOMIA (  ) CONIZAÇÃO (  ) HTA (  ) HTA + SOB (  ) HTA + SOB+ LY (  ) CITORREDUÇÃO (  ) WERTHEIM (  ) LINFADENECTOMIA PÉLVICA E PARA-AÓRT (  ) LAQUEADURA (  ) OOFOROPLASTIA (  ) ANEXECTOMIA (  ) NODULECTOMIA (  ) QUART + LY SENTINELA (  ) MASTECTOMIA SIMPLES (  ) MASTECTOMIA RADICAL + LY (  ) ADENOMASTECTOMIA (  ) LINFADENECTOMIA AXILAR (  ) VULVECTOMIA SIMPLES (  ) VULVECTOMIA + LY (  ) VHTC CIR (  ) CPP (  ) IUE VV
LATERALIDADE
(  ) DIREITA (  ) ESQUERDA (  ) BILATERAL (  ) NÃO SE APLICA
HOSPITAL
(  ) SIRIO (  ) SAMARITANO (  ) EINSTEIN (  ) OSWALDO CRUZ (  ) 9 de JULHO (  ) PROMATRE (  ) SANTA CATARINA (  ) São LUIZ ITAIM (  ) OUTRO
HOSPITAL
DATA
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EQUIPE proposta
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