CONSULTA GINECOLOGIA

Form: F7ZY9SQI v1 por Tatiana

QUEIXA

ATUAL

SEGUIMENTO

última consulta

DUM

CICLO

SINTOMAS MENSTRUAIS

[ ] CÓLICA [ ] SANGRAMENTO AUMENTADO [ ] TPM SEVERA

MAC atual

LONGO PRAZO

( ) MIRENA ( ) DIU COBRE ( ) IMPLANON ( ) ESSURE

NÃO ORAL

( ) NUVARING ( ) EVRA ( ) INJETÁVEL MENSAL ( ) INJETÁVEL TRIMESTRAL

PILULA

( ) PROGESTÁGENO ( ) COMBINADA SEM PAUSA

Produto

( ) COMBINADA COM PAUSA

Produto

BARREIRA/COMPORTAMENTAL

( ) CONDOM ( ) TABELINHA ( ) DIAFRAGMA

LAQUEADURA TUBÁREA

BEM ADAPTADA?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) DESEJA INICIAR CONTRACEPÇÃO

HISTÓRIA PRÉVIA

DIAGNÓSTICOS NOVOS

HD	TRATAMENTO

Dados Relevantes

[ ] cirurgias recentes

TIPO/ DATA

[ ] ITU [ ] IVAS [ ] GECA [ ] DERMATOSE

histórico adoecimentos recentes

HD	TRATAMENTO	data

TORAX

MAMAS

( ) PRÓTESES ESTÉTICAS ( ) MAMOPLASTIA REDUTORA ( ) QUADRANTECTOMIA

LATERALIDADE

( ) DIREITA ( ) ESQUERDA

LOCAL

[ ] QSL [ ] QSM [ ] QIL [ ] QIM [ ] ARÉOLA

( ) MASTECTOMIA

lateralidade

( ) direita ( ) esquerda ( ) bilateral

RECONSTRUÇÃO

[ ] NÃO [ ] PROTESE [ ] TRAM [ ] REDUTORA / SIMETRIZAÇÃO

LINFADENECTOMIA AXILAR

( ) COMPLETA ( ) SENTINELA ( ) NÃO

PALPAÇÃO

[ ] DERRAME PAPILAR

LATERALIDADE

( ) DIREITO ( ) ESQUERDO ( ) BILATERAL

CARACTERÍSTICA

( ) BRANCO/ GALACTORRÉIA ( ) HIALINO ( ) CASTANHO ( ) C/ SANGUE ( ) PRETO: ECTASIA

[ ] GLANDULA DENSA [ ] MAMILO INVERTIDO [ ] DERMATITE [ ] DENSIDADE ASSIMÉTRICA

NÓDULO

[ ] QSL [ ] QSM [ ] QIL [ ] QIM [ ] RETROAREOLAR

CISTO

[ ] QSL [ ] QSM [ ] QIL [ ] QIM [ ] RETROAREOLAR

RETRAÇÃO

[ ] QSL [ ] QSM [ ] QIL [ ] QIM [ ] RETROAREOLAR

OBSERVAÇÃO MAMAS

ABDOME

CICATRIZ

[ ] PFANNENSTIEL [ ] MEDIANA [ ] ABDOMINOPLASTIA [ ] LAPAROSCOPIA [ ] McBURNEY

VULVA

[ ] OGE

VAGINA

( ) VIRGO ( ) rotura ( ) estreita/ anel fibroso

[ ] Lesão Vulvar

CISTO DE BARTHOLIN

( ) DIREITO ( ) ESQUERDO ( ) BILATERAL

[ ] CONDILOMAS

local

( ) perineo ( ) introito ( ) anal

COLO/ VAGINA

Conteúdo Vaginal

( ) branco grumoso ( ) esverdeado ( ) cinza bolhoso ( ) hemático ( ) muco ( ) purulento ( ) menstruação

COLO

( ) AUSENTE ( ) NORMOTRÓFICO ( ) HIPERTRÓFICO ( ) ATRÓFICO ( ) SINÉQUIA

ASPECTO

[ ] EPITELIZADO [ ] ECTOPIA

JEC

( ) -1 ( ) -2 ( ) -3 ( ) erosão ( ) intracervical

[ ] NEOPLÁSICO

COLPOSCOPIA

[ ] EAB/ MOSAICO

GROSSEIRO

( ) 1-3H ( ) 4-6H ( ) 7-9H ( ) 10-12H

CISTOS DE NABOTH

( ) 1-3H ( ) 4-6H ( ) 7-9H ( ) 10-12H

LESÃO/ CONDILOMA

( ) 1-3H ( ) 4-6H ( ) 7-9H ( ) 10-12H

ULCERAÇÃO/ SG

( ) 1-3H ( ) 4-6H ( ) 7-9H ( ) 10-12H

[ ] VASOS ATÍPICOS [ ] POLIPO ENDOCERVICAL

BIÓPSIA

[ ] 1-3H [ ] 4-6H [ ] 7-9H [ ] 10-12H [ ] ENDOCERVICAL

PELVE

CIRURGIAS PRÉVIAS

( ) NÃO ( ) SIM

tipo

[ ] HTA [ ] HSTA [ ] ANEXECTOMIA [ ] TRAQUELECTOMIA

OBSTETRÍCIA

[ ] CESAREAS [ ] ECTÓPICA VLPC

TOQUE VAGINAL

[ ] ÚTERO

TAMANHO

( ) NORMAL ( ) 2X ( ) 3X ( ) 4X ( ) >5X ( ) > CICATRIZ UMBiLICAL

PALPAÇÃO

[ ] AMOLECIDO [ ] DOLOROSO [ ] FIXO [ ] NODULAR [ ] LENHOSO

POSIÇÃO

( ) AVF ( ) RETROVERTIDO ( ) mediovertido

posição

( ) tópico ( ) prolapso

Descrição

[ ] ANEXOS

PALPÁVEIS?

( ) SIM- NORMAIS ( ) NÃO ( ) SIM - ALTERADOS

Descrição:

[ ] LIGAMENTOS

UTEROSSACROS

[ ] ESPESSADOS - DOR [ ] RETRAÇÃO [ ] NODULAR

PARAMÉTRIOS

( ) NÃO PALPADOS ( ) NORMAIS ( ) ALTERADO DIREITA ( ) ALTERADO ESQUERDA ( ) ALTERADO BILATERAL

EXAME FÍSICO

Calculo do IMC

Peso	Kg
Altura	m
IMC
Pesomin	Kg
Pesomax	Kg

Taxa Metabólica Basal (kcal/kg/dia)

Idade	anos
TMB

PULSO

TABAGISMO?

atual

( ) SIM ( ) NÃO ( ) EX-Fumante

Atividade Física?

regular

( ) NÃO ( ) SIM

modalidade

GERAL

ASPECTO

( ) BEG ( ) REG

VASCULAR

[ ] VARIZES MMII [ ] HEMORRÓIDAS [ ] VARIZES VULVARES

PELE

[ ] DERMATITE FÚNGICA

Local

( ) pés ( ) abdome ( ) mmii

[ ] PSORÍASE [ ] VITILIGO

[ ] NEVUS

ULTRASSOM

Endovaginal - no consultório

local	medidas

descritivo

ÚLTIMOS EXAMES

PAPANICOLAU

SANGUE

USG PELVE

MMG

Peço Exames

IMAGEM MAMA

[ ] MMG [ ] USG MAMAS [ ] PAAF [ ] RM MAMAS [ ] MAMOTOMIA

IMAGEM PELVE

[ ] USG TV [ ] RM PELVE [ ] CT PELVE [ ] HISTEROSCOPIA DX [ ] HISTEROSSALPINGOGRAFIA

SANGUE

[ ] BIOQUIMICO [ ] HORMONIOS [ ] MARCADORES TUMORAIS [ ] PERFIL TIREOIDE [ ] PERFIL DIABETES [ ] PERFIL OSTEOPOROSE [ ] PERFIL SOP [ ] PERFIL INFERTILIDADE [ ] PERFIL CARDIO [ ] SOROLOGIAS [ ] PRE-GESTACIONAL [ ] AUTO-AC'S [ ] TIREOIDE [ ] DISLIPIDEMIA [ ] PRÉ-OPERATÓRIOS [ ] COAGULO

OUTROS

GERAIS

CARDIO

[ ] TESTE ERGOMETRICO [ ] ECOCARDIO [ ] MAPA [ ] RX TORAX [ ] DOPPLER CAROTIDAS

IMAGEM GERAL

[ ] USG ABDOME [ ] USG TIREOIDE C/ DOPPLER [ ] CT ABDOME [ ] CT CRANIO [ ] EDA [ ] COLONOSCOPIA [ ] RM COLUNA

OUTROS

SECREÇÕES

[ ] URINA 1 [ ] URC/ATB [ ] PROTEINURIA [ ] PPF [ ] SWAB [ ] SANGUE OCULTO FEZES [ ] STREPTO ANAL

PTGI

[ ] COLPOSCOPIA [ ] VULVOSCOPIA [ ] CULTURA / ATB [ ] PESQUISA DST [ ] CAPTURA HÍBRIDA PARA HPV

LOCAL

[ ] COLO [ ] VAGINA [ ] VULVA [ ] ÂNUS

[ ] BIÓPSIA

LOCAL

[ ] COLO [ ] VAGINA [ ] VULVA

DIAGNÓSTICOS desta consulta

HD	TRATAMENTO

PRESCREVO:

PROCEDIMENTOS na consulta

[ ] Cauterização

ATA

[ ] colo - ectopia [ ] vulva - condilomas [ ] ânis-condiloma

[ ] Drenagem

a frio

( ) foliculite ( ) cisto/abcesso Bartholin ( ) cisto sebáceo

[ ] Biópsia

com AP

[ ] COLO [ ] VAGINA [ ] VULVA

[ ] CONTRACEPÇÃO

inserção

( ) MIRENA ( ) IMPLANON ( ) DIU de COBRE ( ) INJEÇÃO PROGESTERONA DEPÓSITO

[ ] CURATIVOS

LOCAL

( ) PFANNENSTIEL ( ) PORTAIS VLPC ( ) MEDIANA ( ) MAMAS ( ) AXILA

[ ] C.A.F.

Neoplasia Intraepitelial

( ) COLO ( ) VAGINA ( ) VULVA

ENCAMINHAMENTOS

MÉDICOS

[ ] DERMATO

[ ] REUMATO [ ] GASTRO CLINICO [ ] CARDIO [ ] CIR.PLÁSTICO [ ] CIR. GASTRO [ ] ORTOPEDISTA [ ] NEURO [ ] REPRODUÇÃO HUMANA [ ] OTORRINO [ ] ENDOCRINO [ ] CABEÇA-PESCOÇO [ ] ONCOLOGISTA CLÍNICO [ ] PEDIATRA [ ] CIR. VASCULAR [ ] UROLOGISTA [ ] ACUPUNTURISTA [ ] HEMATOLOGISTA [ ] GERIATRA [ ] PSIQUIATRA

OUTROS

[ ] PSICÓLOGA [ ] FISIOTERAPEUTA [ ] NUTRICIONISTA [ ] FONOAUDIÓLOGA [ ] ESTETICISTA

NOME

INDICAÇÃO

CIRURGIA

( ) NÃO ( ) SIM

PROCEDIMENTO CIRURGICO

( ) MIOMECTOMIA ( ) CONIZAÇÃO ( ) HTA ( ) HTA + SOB ( ) HTA + SOB+ LY ( ) CITORREDUÇÃO ( ) WERTHEIM ( ) LINFADENECTOMIA PÉLVICA E PARA-AÓRT ( ) LAQUEADURA ( ) OOFOROPLASTIA ( ) ANEXECTOMIA ( ) NODULECTOMIA ( ) QUART + LY SENTINELA ( ) MASTECTOMIA SIMPLES ( ) MASTECTOMIA RADICAL + LY ( ) ADENOMASTECTOMIA ( ) LINFADENECTOMIA AXILAR ( ) VULVECTOMIA SIMPLES ( ) VULVECTOMIA + LY ( ) VHTC CIR ( ) CPP ( ) IUE VV

LATERALIDADE

( ) DIREITA ( ) ESQUERDA ( ) BILATERAL ( ) NÃO SE APLICA

HOSPITAL

( ) SIRIO ( ) SAMARITANO ( ) EINSTEIN ( ) OSWALDO CRUZ ( ) 9 de JULHO ( ) PROMATRE ( ) SANTA CATARINA ( ) São LUIZ ITAIM ( ) OUTRO

HOSPITAL

DATA

EQUIPE proposta

forms.med.br - Centralx