terça-feira, 28 de março de 2023
Form: F54L9SLR v1 por
Tatiana
Avaliação para colonoscopia
Avaliação pré-colonoscopia
Exame fisico
Colonoscopia
Data da colonoscopia
/
/
Local
Cirurgia anteriores
Exames
[ ]
hemograma
[ ]
função hepática
[ ]
lipidograma
[ ]
coagulograma
[ ]
glicemia
[ ]
EAS
[ ]
Rx Torax
[ ]
ECG
Observações
Informações adicionais
[ ]
orientações pré operatórias
[ ]
termo de responsabillidade
Informações
Peso
Kg
Altura
m
IMC
Kg/alt
Doenças
[ ]
Não
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Problemas cardiacos
[ ]
Asma ou bronquite
Observações
Alergia
[ ]
Não
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Poeira
[ ]
Alimentos
[ ]
medicamentos
Observação
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