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Form: FBBWR57P v1 por Anônimo
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:
[ ]
ALERGIAS
[ ]
ACIDENTES
[ ]
CARDIOPATIAS
[ ]
CIRURGIAS PRÉVIAS
[ ]
CONVULSÕES
[ ]
DIABETES
[ ]
DOENÇAS CONGÊNITAS
[ ]
FRATURAS
[ ]
HAS
[ ]
HIPO/HIPERTIROIDISMO
[ ]
INTERNAÇÕES PRÉVIAS
[ ]
NEOPLASIAS
[ ]
NEUROPATIAS
[ ]
NEFROPATIAS
[ ]
OSTEOPATIAS
[ ]
PNEUMOPATIAS
[ ]
TRANSFUSÕES PRÉVIAS
MEDICAMENTOS EM USO
HISTÓRIA FAMILIAR:
ANTECEDENTES
[ ]
AVC
[ ]
DAC
[ ]
DM
[ ]
DOENÇAS GENÉTICAS
[ ]
HAS
[ ]
NEOPLASIA
[ ]
OBESIDADE
[ ]
OUTRAS
HISTÓRIA SOCIAL
ETILISMO
NEGA ETILISMO
TABAGISMO:
NEGA TABAGISMO
USO DE SUBSTÂNCIAS ILÍCITAS:
NEGA DROGADIÇÃO
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:
SEDENTÁRIO
PUBERDADE
Idade
anos
DST
NEGA
[ ]
SEXO FEMININO
Ciclo menstrual
REGULAR
Método contraceptivo:
ACpO
Gestações:
G0 P0 A0 C0
DUP
/
/
DUM
/
/
Menopausa
Idade
anos
EXAME FÍSICO:
ESTADO GERAL
BEG, LOTE, CORADO, HIDRATADO, EUPNÉICO, ACIANÓTICO, ANICTÉRICO
OTOSCOPIA
NORMAL
RINOSCOPIA
NORMAL
OROSCOPIA
NORMAL
ADENOMEGALIAS
AUSENTES
TIREÓIDE
NORMAL
JUGULARES
NÃO INGURGITADAS
CARÓTIDAS
SEM SOPROS
TÓRAX
INSPEÇÃO NORMAL
AUSCULTA PULMONAR
MV SIMÉTRICO, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS
AUSCULTA CARDÍACA
BCRNF SEM SOPROS
DADOS VITAIS:
FC
bpm
FR
IRpm
PULSO
bpm
TEMPERATURA
° C
PRESSÃO ARTERIAL
PAS
mmHg
PAD
mmHg
PAM
mmHg
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO
kg
ALTURA
m
IMC
kg/m²
ABDOME
FLÁCIDO, PLANO, INDOLOR, RHA +, SEM VCM
RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL:
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
MMSS
SEM ALTERAÇÕES
MMII
SEM ALTERAÇÕES
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
CONDUTA:
[ ]
INTERNAMENTO
[ ]
ATESTADO OU DECLARAÇÃO
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS
[ ]
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM
[ ]
ENCAMINHAMENTO
[ ]
PRESCRIÇÃO
[ ]
RETORNO EM:
/
/
[ ]
ALTA MÉDICA
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