quarta-feira, 5 de outubro de 2022
Form: F9SQ08N5 v1 por Anônimo
Consulta Pré-Natal Pediátrico
Paciente
Nome:
Idade Gestacional:
Mãe
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Observações:
Pai
Nome:
Idade:
Profissão:
Religião:
ABO/RH
Problemas de Saúde:
Observações:
Irmãos
Nomes/Idades:
Problemas de Saúde:
Observações:
História Psicossocial
Composição Familiar:
Animais de Estimação:
(  ) Sim
Quais:
(  ) Não
História Familiar
Pré-Natal:
G/P/A
Gravidez planejada:
(  ) Sim (  ) Não
Observações Obstétricas Anteriores:
Gravidez desejada:
(  ) Sim (  ) Não
Gravidez Natural:
(  ) Sim (  ) Não
Qual tratamento?
Obstetra:
DUM:
DPP:
USG:
Ecofetal:
(  ) Normal (  ) Alterado
Qual alteração?
(  ) Não realizou
Exames Laboratoriais
Outros Exames:
Medicações em uso:
Intercorrências:
Plano de Parto:
Local:
Parto desejado:
Outras Observações:
Amamentação
Exame das Mamas:
Observações:
Observações Gerais:
Conduta: