Form: F4ZVENG2 v1 por Dra. Melissa
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
Dados Pessoais
Nome Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
[  ] Hipertensão [  ] Diabetes [  ] Gemelidade [  ] Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
[  ] Hipertensão arterial [  ] Diabetes [  ] Cirurgia pélvica [  ] Cardiopatia [  ] Infecção urinária [  ] Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
G: P: A:
Abortamentos com Curetagem:
Peso RN:
UP:
Amamentação: Duração:
Intercorrências em gestasções anteriores:
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguineo
Exame Físico
Peso 1ªconsulta Ex. Clínico Ex. Mamas Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
DAta IG PESO PA AU AF MF BCF EDEMA
Exames de laboratório
Exame Data Resultado Data Resultado
Ultra-sonografia
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido
Conduta