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Form: F4ZVENG2 v1 por
Dra. Melissa
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL
Dados Pessoais
Nome
Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Gemelidade
[ ]
Malformação
Outros
Antecedentes Pessoais
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes
[ ]
Cirurgia pélvica
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Infecção urinária
[ ]
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
G: P: A:
Abortamentos com Curetagem:
Peso RN:
UP:
Amamentação: Duração:
Intercorrências em gestasções anteriores:
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP
/
/
Grupo sanguineo
Exame Físico
Peso 1ªconsulta
Ex. Clínico
Ex. Mamas
Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
DAta
IG
PESO
PA
AU AF
MF
BCF
EDEMA
Exames de laboratório
Exame
Data
Resultado
Data
Resultado
Ultra-sonografia
Data
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Conduta
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