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Form: F8IZCA9N v31 por
EVOLUÇÃO MÉDICA ESPUMA AMBULATÓRIO
EVOLUÇÃO MÉDICA ESPUMA AMBULATÓRIO
DADOS VITAIS:
PAMSD
mmhg
PAMSE
mmhg
FC
bpm
TEMPERATURA
ºC
SAT
%
PESO
kg
IVC CEAP C:
Nº DE SESSÕES:
LOCALIZAÇÃO:
[ ]
VEIA SAFENA MAGNA
[ ]
VEIA SAFENA MAGNA POR TRIBUTÁRIA
[ ]
VEIA SAFENA PARVA
[ ]
VEIA SAFENA PARVA POR TRIBUTÁRIA
[ ]
PERFURANTES
[ ]
TRIBUTÁRIAS
[ ]
VEIAS RETICULARES
[ ]
TELANGIECTASIAS
RETRATAMENTO:
( )
SIM
( )
NÃO
MEMBRO TRATADO:
[ ]
DIREITO
[ ]
ESQUERDO
[ ]
AMBOS
PUNÇÃO:
[ ]
DIRETA
[ ]
ECOGUIADA
SEGMENTO:
[ ]
COXA
[ ]
PERNA
[ ]
AMBOS
TOPOGRAFIA:
[ ]
FACE ANTERIOR
[ ]
FACE MEDIAL
[ ]
FACE POSTERIOR
[ ]
FACE LATERAL
AGENTES ESCLEROSANTES:
[ ]
POLIDOCANOL 0,25%
[ ]
POLIDOCANOL 0,50%
[ ]
POLIDOCANOL 1%
[ ]
POLIDOCANOL 2%
[ ]
POLIDOCANOL 3%
OUTROS:
VOLUME APLICADO:
[ ]
<5ML
[ ]
=5ML
[ ]
5-10ML
[ ]
=10ML
[ ]
10-15ML
[ ]
>15ML
REAÇÕES IMEDIATAS:
[ ]
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
[ ]
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO (AIT)
[ ]
DOR / PRESSÃO TORÁCICA
[ ]
ANAFILAXIA
[ ]
DISTÚRBIO VISUAL
[ ]
ALERGIA
[ ]
SEM INTERCORRÊNCIAS
EVOLUÇÃO MÉDICA:
ÚLCERA:
CONDUTA:
- Curativo
- Elastocompressão
- Deambulação por 20 minutos
- Receita e Orientações
- Revisão com 07 dias
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