COPIA DE PRONTUARIO

Form: FBQ9GRAQ v6 por Anônimo

COPIA DE PRONTUARIO

FICHA DE AVALIAÇAO CLINICA

data da consulta

NOME DO PACIENTE

Dados Pessoais

DATA DE NASCIMENTO

Idade:

Sexo

( ) feminino ( ) masculino

Convênio:

( ) PARTICULAR ( ) UNIMED ( ) FUSEX ( ) PARTICULAR COM DESCONTO ( ) outros

Qual ???

Telefones:

Endereço:

Observações:

Dados Clínicos

Queixa principal:

HISTÓRIA CLÍNICA

Cirurgias pregressas:

ANTECEDENTES FAMILIARES

( ) SIM ( ) NAO

QUAIS ?

ISDA:

História social:

ANTECEDENTES PESSOAIS

[ ] DIABETES [ ] DISLIPIDEMIA [ ] TABAGISMO [ ] ICO/ IAM/ DOENÇA CORONARIANA [ ] DOENÇAS REUMATOLOGICAS [ ] TONTURA [ ] DISPNEIA [ ] SÍNCOPE [ ] ETlLISMO/SOCIAL [ ] PALPITAÇÕES -TAQUICARDIA [ ] CIANOSE [ ] SEDENTARISMO [ ] EDEMA

( ) OUTROS - QUAIS ?

SINAIS VITAIS

Exames físicos

Ritmo

( ) regular ( ) irregular

EXAME FISICO GERAL E ESPECIFICO

Bom Estado Clinico Geral, Normocorada, afebril ,acianótica, eupneica, normocorada, LOTE,
comunicativa, cooperativa, calma, fácies atípica consciente, orientada em tempo e espaço sem sinais de ansiedade, eutrofica

CABEÇA E PESCOÇO

Exame da Cabeça e Pescoço: fácies atípica, sem alterações de tiroide , ausência de nódulos ou adenomegalias mucosas integras

EXAME TORACICO

Exame do Tórax: conformação normal mamas normais com Precórdio sem abaulamentos ou Retrações

Pulmonar: eupneico com boa expansibilidade
ausculta mvf + bilateralmente sem ruídos adventícios,

Cardio vascular: Cardiológico bulhas normofoneticas rítmicas em 2 5 s/s

DIGESTORIO E GENITO URINARIO

Digestório: globoso, sem distensões, flácido baço e fígado no rebordo com traube timpânico RHA + DB-

EXTREMIDADES E Músculo esquelético:

Extremidades: sem edema de mmii e sem edema de ss região sacral ausentes bilateralmente boa perfusão periférica panturrilhas livres pulsos simétricos amplos sem limitação aos movimentos de pescoço, ombros ,membro e mmss marcha normal bom tônus muscular para idade
Tegumentos íntegros

DERMATOLOGICO

Dermatológicos sem alterações de sensibilidade tátil e/ou térmica, sem lesões ou manchas ou escoriações, hematomas ou petéquias ou equimoses (normal)

Exame Neuropsíquico: comunicativa, calma cooperativa, sem alteração do cognitivo, fácies normal, Memória recente e tardia preservada; pensamentos lineares humor preservada aparência bem cuidada fala bem articulada, cabelos alinhados, boa higienização, psíquico: consciente, orientada sem sinais focais pupilas isocóricas e fotorreagentes bilateralmente sem déficit motor

Tegumentos íntegros

NEUROPSIQUICO

Exame Neuropsíquico: comunicativa, calma cooperativa, sem alteração do cognitivo, fácies normal, Memória recente e tardia preservada; pensamentos lineares humor preservada aparência bem cuidada fala bem articulada, cabelos alinhados, boa higienização, psíquico: consciente, orientada sem sinais focais pupilas isocóricas e fotorreagentes bilateralmente sem déficit motor

Medicamentos em uso:

Hipótese diagnostica:

ELETROCARDIOGRAMA

Conduta/plano terapêutico:

Exames solicitados:

Prescrição:

RETORNO

DATA

TROUXE EXAMES

( ) SIM ( ) NAO

DADOS CLINICOS - DO RETORNO

SINAIS VITAIS

PA = x mmHg ( Sentada ) FC = bpm FR = 6 Irpm

EXAME FISICO GERAL

Estado Geral: BEG, a,a,a, hidratada, eupneica, LOTE corada

EXAME FISICO

Aparelho Circulatório: Ausculta: brna a 2 s/s ictus no EiE sem desvio palpável não visível
Aparelho Respiratório: Mv s/ra com boa expansibilidade torácica tórax normal
Abdome: globoso, flácido, hepatometria normal sem hepatoesplenomegalia indolor a palpação superficial e profunda RhA +
MMII sem edemas boa perfusão periférica, pulsos amplos e simétricos panturrilhas livres
SNC sem deficit motor, sem sinais focais, com trofismo muscular presente

CONDUTA

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