terça-feira, 28 de março de 2023
Form: F6E4G36T v2 por
Fagner
Puericultura
# HMA:
# Informações Adicionais:
# Exames Realizados:
# Frequenta Creche?
( )
Sim
Idade de início:
( )
Não
# AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA:
# Alimentação:
( )
SME
( )
SM + Fórmula
( )
Fórmula Exclusiva:
( )
Alimentação Mista
# Ingesta Diária em ml de fórmula:
( )
Seio Materno
( )
<500ml
( )
500 ml ou mais
# Vacinação
( )
Completa
( )
Incompleta
Vacinas Atrasadas:
( )
Não Trouxe Cartão
# Sono:
# Eliminações:
# DNPM
( )
1 Mês
Supino 45°
[ ]
Moro
[ ]
Contato visual
Supino
[ ]
Flexão Global, Cabeça Lateralizada
[ ]
Movim. generalizados e espontâneos
[ ]
Reação ao som
Prono
[ ]
Flexão Global, Cabeça Lateralizada
[ ]
Elev. Moment. Cabeça
Puxado para Sentar
[ ]
ausência de acomp da cabeça no mov.
( )
2 Meses
Supino 45°
[ ]
interação visual
[ ]
sorriso social
[ ]
sons guturais
Supino
[ ]
RTCA sem exacerbação
[ ]
mãos abertas com maior frequencia
[ ]
movimentos alternados de MMII
Prono
[ ]
elevação e sust da cabeça a 45°
[ ]
Cotovelo posterior a orelha
Puxado para sentar
[ ]
Acomp da cabeça com discreto atraso
( )
4 Meses
Supino 45°
[ ]
Acomp. objetos na trajet horiz 180°
[ ]
Vocalização, grito, riso
Supino
[ ]
Simetria postural
[ ]
Mão na boca, Dir / Esq
[ ]
Junção das mãos na linha média
[ ]
Preensão de Chocalho
Prono
[ ]
Elev. e sust. cabeça a 90°
[ ]
Cotovelo alinhado com orelha
Decúbito Lateral Colocado
[ ]
manut posição s/ estabilidade compl
Puxado para sentar
[ ]
cabeça acompanha o movimento
Sentado Colocado
[ ]
Controle da cabeça
[ ]
Não mantém tronco retificado
( )
6 Meses
Supino 45°
[ ]
Localiza som
[ ]
Silabas isoladas
[ ]
Alcança objetos, exploração oral
Supino
[ ]
Ausência de RTCA
[ ]
inicio de levar pés à boca
[ ]
rola ativamente
Prono
[ ]
Elevação cabeça e tronco superior
[ ]
cotovelo anterior a orelha
Decúbito Lateral colocado
[ ]
Mantém postura mas muda intencional
Puxado para sentar
[ ]
Ajuda da própria criança no movim.
Sentado Colocado
[ ]
Equilíbrio completo
( )
7-12 meses
( )
1-2 anos
( )
3 anos
Social/emocional
( )
Imita adultos e amigos
( )
Afeto a amigos s/ser incentivado
( )
Preocupação ao ver amigo chorando
Social/Emocional
( )
Entende a idéia de:meu e seu ou sua
( )
Mostra uma série de emoções
( )
Separa c/ facil. da mãe e do pai
Social/Emocional
( )
Aborrece-se com mud. grandes rotina
( )
Coloca e tira roupa sozinho
Linguagem/comunicação
( )
Segue instruções de 2 ou 3 passos
( )
Fala o nome das coisas +comuns
( )
Compreende como: em cima, dentro
Linguagem/comunicação
( )
Fala primeiro nome, idade e sexo
( )
Fala o nome de um amigo
( )
Fala plurais:carros,cachorros,gatos
Linguagem/comunicação
( )
Fala o sufic. p/ pessoas estranhas
( )
Engaja em uma conv. c/2 a 3 frases
Cognitivo
( )
Manuseia botões, alavancas e móveis
( )
Brinca de boneca,animais e pessoas
( )
Monta quebra cabeças c/3 ou 4 peças
Cognitivo
( )
Entende o que 2 significa
( )
Copia um círc. c/lápis ou giz
( )
Vira um pág de 1 livro por vez
( )
Constrói torres de + 6 blocos
( )
Abre e fecha tampas de jarras
( )
Vira maçaneta da porta
Movimento/Desenvolvimento Físico
( )
Escala bem
( )
Corre c/facilidade
( )
Pedala triciclo
Movimento/Desenvolvimento Físico
( )
Sobe e desce esc.,um pé em cada deg
# M-CHAT (18 meses):
( )
Baixo Risco (0-2 pontos)
( )
Risco Moderado (3-7 pontos)
( )
Alto Risco (8-20 pontos)
# ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
# Intercorrências Neonatais:
# Internações e Patologias Prévias:
# Patologias em Tratamento:
# Medicações em Uso:
# EXAME FÍSICO:
# Antropometria:
Peso
g
Altura
cm
AlturaAlvo
PercAltAlvo
IMC
kg/m²
PC
cm
# Exame Segmentar:
# Classificação (Z Score):
Peso
Altura
IMC
# DIAGNÓSTICO:
# Classificação:
( )
Magreza
( )
Eutrofia
( )
Risco de Sobrepeso
( )
Sobrepeso
( )
Obesidade
# CONDUTA:
forms.med.br
-
Centralx
