Form: FBQJZ5I5 v30 por Dr. Fabiano Brasileiro
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA/ QUEIXAS
Usa alguma medicação?
(  ) Sim (  ) Não
Alergia medicação ou anestésico?
(  ) Sim (  ) Não
Já fez cirurgia?
(  ) Sim (  ) Não
Tem alguma cicatriz?
(  ) Sim (  ) Não
Tratamento
Psicológico ou psiquiátrico?
(  ) Sim (  ) Não
Atividade física
(  ) Sim (  ) Não
SEXO FEMININO
Está gravida?
(  ) Sim (  ) Não
Reposição Hormonal?
(  ) Sim (  ) Não
Número de Filhos
(  ) Sim
Quantidade
(  ) Não
Anticoncepcional?
(  ) Sim (  ) Não
Informações Adicionais
TRATAMENTOS PRÉVIOS
Procedimentos
(  ) Toxina Botulinica (  ) Preenchimento Ácido Hialurônico (  ) Bioestimulador de Colágeno (  ) Fios de Sustentação (  ) PMMA (  ) Criolipólise (  ) Carboxiterapia (  ) Renuvion / Bodytite
TEM OU TEVE
[  ] Bronquite/ Asma [  ] HIV [  ] Diabetes [  ] Infarto [  ] Alcoolismo [  ] Câncer Mama [  ] Erisipela [  ] Pressão Alta [  ] Alt. Visuais [  ] Câncer de Pele [  ] Embolia [  ] Rinite [  ] Anemia [  ] Talassemia [  ] Epilepsia [  ] Cálculo Renal [  ] Angina [  ] Quelóide [  ] Hemofilia [  ] Sinusite [  ] Arritimia [  ] Depressão [  ] Hepatite [  ] Hipotireoidismo [  ] Derrame [  ] Herpes [  ] Trombose [  ] Outos
Faz uso de:
[  ] ASS/Aspirina [  ] Anticoagulante [  ] Arnica [  ] Ginkgo Biloba [  ] Roacutan [  ] Nenhum
Covid?
(  ) Sim (  ) Não
Já se submeteu à anestesia?
(  ) Sim (  ) Não
Transfusão de sangue?
(  ) Sim (  ) Não
Varizes
(  ) Sim (  ) Não
Usa drogas?
(  ) Sim (  ) Não
Tabagismo/Cigarro Eletrônico
(  ) Sim (  ) Não
ABO e RH
ORIENTAÇÕES