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Form: F4ZVENG2 v1 por
Fabrício Tchotti
FICHA CLÍNICA DE PRÉ-NATAL - NOVA
Dados Pessoais
Nome
Idade
Antecedentes
Antecedentes familiares
[ ]
Hipertensão
[ ]
Diabetes
[ ]
Gemelidade
[ ]
Malformação
[ ]
Tromboembolismo
Outros
Antecedentes Pessoais
[ ]
Hipertensão arterial
[ ]
Diabetes
[ ]
Cirurgia pélvica
[ ]
Cardiopatia
[ ]
Infecção urinária
[ ]
Malformação
Outros
Antecedentes Obstétricos
GPA
Abortamentos com Curetagem:
Peso RN:
UP:
Amamentação: Duração:
Intercorrências em gestasções anteriores:
Gestação Atual
DUM
/
/
DPP Cronologia
/
/
DPP Ecografia
/
/
Grupo sanguineo
Exame Físico
IMC
Peso
Kg
Estatura
M
IMC
Kg/m²
Peso 1ªconsulta
Ex. Clínico
Ex. Mamas
Ex. ginecológic
Observação
Evolução da Gravidez
Data
IG
PESO
PA
AU
MF
BCF
EDEMA
Toque
Queixa e/ou Conduta
Data
Ultra-sonografia
Data
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
US Morfológica do prim. Trim.
Data
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
Continuação Morf. Prim. Trim.
Exames de laboratório primeiro trim
Exame
Resultado
US Morfológica do Seg. Trim.
Data
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Apresentação
Observação
Exames de laboratório 24 - 28 sem.
Exame
Resultado
Ecofetal
US Obstétrica com Doppler
Data
IG DUM
IG USG
Peso fetal
Placenta
Líquido
Outros
Observação
Exames de laboratório 35 - 37 sem.
Exame
Resultado
Data Parto/Observações
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