PRIMEIRA CONSULTA OFTALMOLÓGICA

Form: F50N9CAL v12 por André R. Monsanto

ANAMNESE

MOTIVO DA CONSULTA:

HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL:

[ ] Diabetes [ ] HAS [ ] Uso de óculos [ ] Trauma ocular [ ] Uso de lentes de contato [ ] Cirurgias oculares [ ] Reumatismo [ ] Cegueira [ ] Outros:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

[ ] GLAUCOMA [ ] OUTROS:

MEDICAÇÕES EM USO:

ÚLTIMA RECEITA:

Esf	Cil	Eixo	DNP	AV

Esf	Cil	Eixo	DNP	AV

Adição

ACUIDADE VISUAL SEM CORREÇÃO:

OD	OE

REFRAÇÃO DINÂMICA:

Esf	Cil	Eixo	DNP	AV

Esf	Cil	Eixo	DNP	AV

Adição

DNP

Longe

OD	OE

Perto

OD	OE

REFRAÇÃO ESTÁTICA:

Esf	Cil	Eixo	DNP	AV

Esf	Cil	Eixo	DNP	AV

BIOMICROSCOPIA:

[ ] n.d.n. [ ] Descrição

TONOMETRIA DE APLANAÇÃO:

Hora:	OD	OE

FUNDO DE OLHO:

Outros Exames

[ ]

CONDUTA:

DIAGNÓSTICO E CID:

[ ] H52.0 - Hipermetropia [ ] H52.1 - Miopia [ ] H52.2 - Astigmatismo [ ] H52.4 - Presbiopia [ ] H01.0 Blefarite [ ] H10.0 Conjuntivite mucopurulenta [ ] H10.1 Conjuntivite aguda atópica [ ] H10.2 Outras conjuntivites agudas [ ] H11.0 Pterígio [ ] H18.6 Ceratocone [ ] H25.0 Catarata senil incipiente [ ] H25.1 Catarata senil nuclear [ ] H25.8 Outras cataratas senis [ ] H40.0 Suspeita de glaucoma [ ] H40.1 G.P.A.A. [ ] H43.8 Descolamento Vítreo [ ] H53.1 Astenopia, Fotofobia [ ] Z01.0 Exame dos olhos e visão [ ] Z76.3 Acompanhante saudável [ ] Outros:

Assinatura

( ) André R Monsanto - CRM 91.146 ( ) Marcelo M Correa - CRM 74.399 ( ) Vanderlei Rovigatti Jr - CRM 79.721 ( ) Álvaro P C Lupinacci - CRM 107.847

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