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Form: F5BE3X7P v1 por
claudia
ANAMNESE CARDIOLOGICA
ANAMNESE CLÍNICA:
Queixa e HMA
Antecedentes Pessoais:
Clínicos
Eventos Vasculares Prévios
Anestésicos e Alérgicos
Cirúrgicos
MEDICAMENTOS EM USO:
Medicamento
Dose
HISTÓRIA FAMILIAR:
[ ]
DM
[ ]
[ ]
HAS
[ ]
[ ]
DCV precoce / DAC
[ ]
[ ]
Dislipidemia
[ ]
Outros
Hábitos de vida:
Sono
[ ]
Normal
[ ]
Insônia
[ ]
Inicial
[ ]
Manutenção
[ ]
Atraso de fase
[ ]
Despertares
[ ]
Ronco
[ ]
Sinais de Apnéia do Sono
[ ]
Uso de CPAP
[ ]
Sonolência diurna
Tabagismo
[ ]
Não
[ ]
Ex-tabagista
[ ]
Atual
Carga tabágica
cigarros / dia, há anos
Etilismo
[ ]
Não
[ ]
Finais de semana
[ ]
> 3x/sem
Atividade física:
[ ]
Sedentário
[ ]
1 - 3x/semana
[ ]
> 4x/semana
Hábito intestinal:
( )
Diário e regular
( )
Obstipado
( )
Alternância dos hábitos intestinais
( )
> 2x/dia
ISDA:
[ ]
Geral
[ ]
Cabeça e pescoço
[ ]
Ap. Respiratório
[ ]
Ap. Cardiovascular
[ ]
Ap. Digestório
[ ]
Ap. Genitourinário
[ ]
Ap. Musculoesquelético
[ ]
Aspectos Psicológicos
[ ]
Ansiedade
[ ]
Compulsão alimentar
[ ]
Depressão
[ ]
Histórico feminino
- DUM:
- Menopausa:
- Ciclos menstruais:
- História gestacional:
- Histerectomia:
Exames complementares:
[ ]
Laboratório
[ ]
Imagem
ECO / Doppler de Carótidas
Ultrassonografia Geral
[ ]
Outros
CAT / MIBI / Angio CT de Coronária
RXT / CT de Tórax
RM Cardíaca
[ ]
Exame Físico:
GERAL
[ ]
Sem alterações
BEG, corada, hidratada, AAA, COTE.
[ ]
Alterado
PA Sentado e em decúbito:
PAMSE
mmHg
PAMSD
mmHg
FC
bpm
Cintura
cm
Quadril
cm
RCQ
Peso
kg
Alt
m
IMC
kg/m²
Tireóide:
[ ]
Normopalpável
[ ]
Volume alterado
Sistema Cardiovascular:
( )
BRNF, 2T, sem sopros
( )
Alterado
Sistema Respiratório:
( )
MV+, bilateral, sem RA
( )
Alterado
Sistema Digestório:
( )
inocente, indolor, sem VMG
( )
Alterado
Extremidades: MMII / MMSS
[ ]
Sem alterações
[ ]
Edema
[ ]
Pulsos
[ ]
Outras alterações
Exame Neurológico:
[ ]
Sem alterações
[ ]
Alterado
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
CONDUTA:
OBSERVAÇÕES:
Outras considerações:
Programações:
forms.med.br
-
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