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Form: F4UEJTBQ v1 por Anônimo
CONSULTA OFTALMOLÓGICA
Anamnese
Histórico Atual c/Tempo :
Biomicroscopia:
OD=
OE=
Tonometria de Aplanação:
olho esquerdo
olho direito
História Clínica Pessoal:
[ ]
Cegueira
[ ]
Cirurgias oculares
[ ]
Diabetes
[ ]
Glaucoma
[ ]
HAS
[ ]
Reumatismo
[ ]
Uso de LC
[ ]
Uso de óculos
REFRAÇÃO DINÂMICA
DIAGNÓSTICO:
Última Receita
olho
esférico
cilíndrico
eixo
dnp
a.v.
Acuidade Visual Sem Correção:
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
REFRAÇÃO DINÂMICA:
olho
esférico
cilíndrico
eixo
dnp
a.v.
REFRAÇÃO ESTATICA
olho
esférico
cilíndrico
eixo
dnp
a.v.
Procedimentos Solicitados:
CID:
forms.med.br
-
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