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Form: F4UEJTBQ v5 por Anônimo
CONSULTA OFTALMOLÓGICA COMPLETA
Anamnese
Histórico Atual c/Tempo Evolução:
História Clínica Pessoal:
[ ]
HAS
História da doença
[ ]
Diabetes
História da doença
[ ]
Glaucoma
História da doença
[ ]
Cirurgias oculares
Quais?
[ ]
Alergia
Descrição das alergias
[ ]
Medicações em uso
Descrição dos medicamentos
Usuário de lente de contato?
( )
Gelatinosa descartável
Marca da lente e grau
( )
Gelatinosa Anual
Marca da lente e Grau
( )
Rigida
Descrição do usuário de LC
NCT
olho direito
olho esquerdo
Hora NCT
Tonometria
olho direito
olho esquerdo
Hora tonometria
BIOMICROSCOPIA
( )
N.D.N
( )
Descrição
OD
OE
Última Receita
Esf
cil
eixo
Data da ultima Receita
/
/
Acuidade Visual Sem Correção:
REFRAÇÃO DINÂMICA:
esférico
cilíndrico
eixo
REFRAÇÃO ESTATICA
olho
esférico
cilíndrico
eixo
a.v.
FUNDOSCOPIA
Conduta
Procedimentos Solicitados:
DIAGNÓSTICO:
CID:
forms.med.br
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